耿保伟 廖 鹏 张 翔 汤厅均 邓 超 田 劲 胡 荣

1.重庆市涪陵中心医院神经外科(重庆 408099)

2.中国人民解放军第三军医大学神经外科(重庆 400038)

肺癌发病率和死亡率均占据第一位，直接威胁人们的生命健康[1]。由于其早期临床症状不明显大多患者就诊时已为晚期，在肺癌晚期常会出现转移情况，头颅、骨、肝脏转移为临床常见的肺癌转移，此外还有肾上腺、眼部、皮肤等转移情况出现[2]。肺癌出现颅内转移概率可达20%左右，常以腺癌、小细胞癌者出现颅内转移多见。有报道表明，即使为手术病理证实早期非小细胞肺癌患者，在术后出现脑转移机率可达5%，说明术前出现无症状微小颅内转移灶[3]。在其临床诊断中与传统CT检查相比，对肺癌颅内转移病灶MRI具有明显的优势，因此在临床诊断中了解肺癌颅内多发转移病灶MRI影像学表现，对患者做出正确诊断可为临床治疗方案以及预后情况评估提供重要的参考依据[4]。因此，本文旨在分析肺癌颅内多发转移病灶MRI增强联合多序列扫描影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年3月至2019年6月收治肺癌颅内多发转移77例，男41例，女36例，年龄30～78岁，平均年龄为(57.11±13.81)岁。临床表现：患者存在不同程度恶心、呕吐、癫痫、头晕、抽搐、视力障碍、肢体活动障碍等表现。

纳入标准：所有患者均经临床病理检查证实为肺癌存在颅内多发转移病灶者；均进行MRI检查；所有患者均知晓并同意本次研究；所有患者的临床资料完整；依从性佳；无相关检查禁忌。排除标准：存在相关检查禁忌者；图像质量不佳，存在运动伪影者；存在其他脑部疾病者；存在严重心、肝、肾重要器官疾病或免疫系统以及血液疾病患者。

1.2 MRI检查检查仪器选用西门子3.0T磁共振，采用32通颅脑专用线圈。扫描前准备：排除检查者身上金属异物，患者平躺于扫描床，取仰卧位，扫描范围：头部，进行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和矢状T1WI和FLAIR等序列轴位成像。完成扫描后使用对比剂为 GD-DTPA，0.1mmol/kg，对患者进行静脉团注行增强扫描，对所得图像进行后期处理，由两名影像诊断医师采用双盲法完成影像诊断分析，有分歧时经协商达成一致。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，主要包括观察患者转移瘤部位、大小、数目、信号强度、病灶强化方式、瘤周围水肿等情况。其中水肿根据患者图像表现分为无水肿(肿瘤周围不存在明显水肿带)、轻度水肿(水肿程度低于肿瘤最大直径50%)、中度水肿(水肿程度在肿瘤最大直径50%到最大直径之间)、重度水肿(水肿程度超出肿瘤最大直径)四种，本文均为多发转移病灶，以水肿最严重病灶做统计。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差()描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 77例肺癌颅内多发转移患者MRI表现(1)肿瘤部位、大小：77例患者均为多发病灶，一共发现188个病灶，病灶大小为(0.34-6.68)cm，平均病灶为(2.64±1.85)cm。侵犯幕上64例(83.11%)，幕下3例(3.89%)，两者均侵犯10例(12.98%)，伴有脑膜侵犯18例(23.37%)。病灶29.78%(56/188)在额叶，19.68%(37/188)位于小脑，18.61%(35/188)位于枕叶，13.82%(26/188)位于颞叶，12.76%(24/188)位于顶叶，3.72%(7/188)位于脑干，1例位于脑丘，2例位于基底节。(2)肿瘤信号情况：转移病灶T1WI、T2WI呈低信号、等信号、混杂信号、高信号四种，其中T1WI低信号122例(64.89%)，等信号49例(26.06%)，12例(6.38%)混杂信号，5例(2.65%)为高信号；T2WI低信号8例(4.25%)，等信号21例(11.17%)，23例(12.23%)混杂信号，136例(72.34%)为高信号。病灶增强扫描：29例为结节状，病灶较小者表现为均匀强化，病灶在1cm以上则为不均匀强化；21例为环形强化，可见其病灶边缘强化明显，外壁光滑，内壁不规则厚薄不均，强化程度不一；15例为混合型；7例为斑片状强化；5例为单纯脑膜强化。其中有5例(6.49%)患者有出血情况。DWI信号：实质性病灶49例，其中7例患者病灶信号为明显高于脑实质的高信号，38例等顶号，4例为混杂信号。ADC中49例实质性病灶，表现为等或略高信号，可见4例为低信号。发现存在12个坏死囊变病灶，其病灶中央为高信号，周边为环状强化等信号，周围水肿则为高信号，肿瘤囊变区域与实质区域界线清楚。(3)水肿情况：32.46(25/77)为重度水肿，29.87%(23/77)为中度水肿，18.18%(14/77)为轻度水肿，19.48%(15/77)无水肿。

2.2 典型病例

患者，男，52岁，肺腺癌术后一年。MRI平扫示：双侧小脑半球、左侧额叶及枕叶见多发类圆形等或低T1信号(图1～图2)、T2Flair信号(图3～图5)；病灶周围见片状稍高T2FLAIR信号影。增强扫描示颅内病灶呈明显强化(图6～图8)。影像诊断：肺腺癌术后，颅内多发转移术后病理报告：小细胞肺癌

3 讨 论

由于肺部组织血液、淋巴结丰富，在癌细胞侵入到小静脉、毛细血管或是淋巴管后易出现瘤栓，其会随着患者血液循环造成远处转移情况出现[5-6]。脑部供血量大，占据循环25%左右，远处肺癌患者出现脑转移情况较多。在以往文献中提出，肺癌脑转移常为多发，因此在本文中收集研究对象均为肺癌颅内存在多发转移病灶者[7]。

3.1 肺癌颅内存在多发转移病灶者MRI特征表现在以往文献中有指出，肺癌颅内转移患者其病灶周围水肿情况明显，且沿患者脑白质分布，在T1WI表现为等或低信号，T2WI则为高信号；增强扫描多呈不规则结节或者是环状强化[8]。在增强扫描后所获得病灶信息诊断价值更高。在本文研究中发现患者病灶多发于幕上(83.11%)，29.78%(56/188)在额叶；病灶为圆形、类圆形或不规则形态，在平扫时可见病灶有实性、囊性、囊实性肿块，其中有9例患者版有出血情况。T1WI为等、低信号，存在出血患者可见高信号或混杂信号，T2WI为高信号为主，平扫时信号多为不均匀。周围水肿情况目前认为与两种情况有关，首先肿瘤恶性程度会影响肿瘤周围水肿情况；转移机制和病灶周围中枢神经系统血管的解剖结构有关[9-10]。在肺癌颅内转移患者中常会出现明显的瘤周水肿出现，这是由于瘤体侵蚀以及代谢产物的作用，加上瘤周存在局部血液循环障碍刺激了其周围组织，最终导致水肿出现[11]。但值得注意的是一般肿瘤周围水肿情况与其肿瘤大小不成正比，小病灶周围常存在大水肿。在本文研究研究中病灶周围存在不规则片状脑水肿信号，32.46为重度水肿，29.87%为中度水肿，18.18%为轻度水肿，19.48%无水肿。在增强扫描中，可见表现为五种强化形式，其中以结节状强化和环形强化多见，分别有29例、21例。结节状病灶患者其中心坏死、囊变区域表现为不均匀强化。

3.2 肺癌颅内存在多发转移病灶者MRI增强联合多序列扫描本研究中使用弥散加权序列(DWI)和ADC值对患者病灶进行进一步分析，通过DWI序列可反映出患者病灶中水分子的微观运动状态，可更细致关注患者脑部疾病情况；ADC可反映出患者症状不同病理、生理过程，从而为临床了解患者大体、微观结构变化提供参考[12-13]。在本文研究中实质性病灶49例，其中7例患者病灶信号为明显高于脑实质的高信号，38例等顶号，4例为混杂信号。ADC中49例实质性病灶，表现为等或略高信号，可见4例为低信号。发现存在12个坏死囊变病灶，其病灶中央为高信号，周边为环状强化等信号，周围水肿则为高信号，肿瘤囊变区域与实质区域界线清楚，与以往研究结果一致[14-15]。

综上所述，MRI检查可直观显示转移病灶信号情况，增强扫描联合DWI序列检查可有效提高肺癌颅内转移病灶检出率，多发环形强化和结节状强化病灶、瘤周明显水肿是其特征性表现。