范其鹏 李浩铭

（1山东省医疗保险基金稽核中心 济南 250000；2中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司 济南 250000）

为缓解看病贵这一难题，减轻患者经济负担，提高药品可及性，近年来国家持续开展医保准入药品价格谈判（以下简称国谈），各省也在国家政策指导下，相继开展省级药品谈判（以下简称省谈）。本文梳理2016年—2019年国家和山东省出台的医保谈判药品相关政策，研究山东省医保谈判药品政策制定情况及实施现状，并提出改进建议。

1 材料与方法

1.1 数据来源及提取

本文收集2016年—2019年国家和山东省开展的医保准入药品价格谈判相关数据信息。（1）山东省公立医疗机构谈判药品的采购信息、部分药品供应商销售记录；（2）国家、山东省医保谈判药品相关政策文件、实施情况及总结报告。

1.2 数据分析方法

1.2.1 政策文献分析。通过中国知网、万方等中文数据库，对谈判药品相关文献进行检索，了解我国和山东省医保谈判药品政策、实施情况等信息。

1.2.2 数据分析。（1）分析工具。使 用Stata 16.0、SPSS 23.0和Excel对数据进行整理分析。（2）分析方法。采用中断时间序列法，分析谈判药品政策实施前、后药品的到货量是否存在显著性差异，用以评价政策的实施效果。将政策实施时间设为干预点，以政策干预前数据作为政策实施前参照，政策干预后数据作为政策实施后效果，以药品到货数据为分析指标，模拟中断时间序列分析模型（式1）。

式（1）中因变量Yt表示在不同的时间段内（一个自然月）药品的到货量，自变量T1、T2分别代表政策实施前、实施后的时间序列，取值范围为1—n，表示第1至第n个月；I表示干预情况，即是否实行谈判药政策，政策实施前I=0，政策实施后I=1；εt代表随机误差；β1表示干预前因变量的变化趋势，即在谈判药品政策实施前，药品采购量的变化；β3表示干预后与干预前因变量变化的差值，β1+β3表示干预后因变量的变化，即谈判药品政策实施后，药品采购量的变化；β2表示干预点瞬间因变量的水平变化，即在谈判药品政策实施之后，采购量的水平变化；显著性检验α=0.1。

2 谈判药品落地情况

2.1 谈判药品纳入医保目录情况

在国谈开始前，山东省率先开展了省谈。山东省分别在2016年12月和2018年7月谈判纳入18种和14种药品（见表1）。2019年，山东省共有85种药品纳入基本医保、大病保险药品目录，剔除重复后实际纳入目录范围药品为67种。其中，18种在省谈后进入国谈目录，35种仅进入国谈目录，14种仅进入省谈目录。

表1 国家、山东省经价格谈判纳入医保目录药品数量

2.2 谈判药品采购情况

2.2.1 采购种类。统计显示，2016年—2019年，山东省医保谈判药品种类呈逐年上升趋势，采购种类从47种增加至65种，增幅为38.3%。其中，公立医疗机构增幅62.50%，零售药店增幅120.0%（见表2）。随着采购种类增加，患者使用谈判药品的可及性得到有效提升。

表2 2016年—2019年山东省公立医疗机构及零售药店采购的谈判药品种类数

2.2.2 采购总额。2016年—2019年，山东省谈判药品采购总额呈上升趋势，零售药店渠道增幅明显（见表3）。随着国家谈判政策施行，有效提升了公立医疗机构和零售药店采购积极性。

表3 2016年—2019年山东省公立医疗机构及零售药店谈判药品采购总额情况（单位：亿元）

2.2.3 采购总量。国家谈判药品“双通道”用药保障机制，促进了公立医院机构和零售药店采购总量的提升（见表4）。2016年—2019年，山东省谈判药品采购总量呈逐年上升趋势，从83.1万盒增加至370.5万盒，增幅345.8%。相较于2016年，公立医疗机构采购总量增长4.67倍，零售药店采购总量增长3.49倍。

表4 2016年—2019年山东省公立医疗机构及零售药店谈判药品采购总量情况（单位：万盒）

采购量的增长与谈判药品政策实施有较大相关性，以公立医疗机构为例分析，2016年—2019年公立医疗机构采购总量排名前3位的药品为替格瑞洛片、银杏内酯注射液和富马酸替诺福韦二吡呋酯片。对这3种药品采购总量进行统计分析，其采购总量中断时间序列模型均有统计学意义（p＜0.05），即在无其他政策影响下，谈判药品政策实施后3种药品的采购总量呈显著上升趋势（p＜0.001），说明政策的实施促使医疗机构提升了采购倾向性（见表5、图1）。

表5 中断时间序列模型检验结果

图1 政策实施对谈判药品采购量的影响

2.2.4 配送时间。谈判药品配送时间间隔呈逐年缩短趋势。2016年—2019年公立医疗机构谈判药品配送时间间隔分别为29.0天、28.3天、24.0天和13.2天，2019年较2016年缩减54.5%，有助于增强药品可及性。

3 药品谈判政策对患者用药可及性和可负担性的影响

为统计药品谈判政策对患者用药情况的影响，本文选取2016年—2019年四次谈判中，时间最近的国家谈判（2018年9月份）开展药品可及性和患者可负担性分析。

3.1 药品可及性情况

随着谈判药品价格下降，可选择的药品种类增多，患者可获得谈判药品数量呈上升趋势，药品可及性有效提升。以肺恶性肿瘤为代表分析，肺恶性肿瘤患者谈判药品可选择种类从2016年的5种增加到2019年的9种，采购量逐年增长，年人均可获得药品数量在谈判后出现明显提升（见表6）。

表6 2016年—2019年山东省主要恶性肿瘤治疗相关药品采购量（单位：盒）

3.2 药品可负担性

从2019年前三季度基本医保报销数据看，17种癌症谈判药品报销人次、报销金额数逐步提升，报销比例较为稳定，报销总额为2.74亿元，占药品总费用的60.6%，次均减轻患者就医负担4489元，患者可负担性逐步增强（见表7）。

表7 2019年山东省17种抗癌药物使用及报销情况

4 讨论

为了进一步提高谈判药品的用药可及性，提升患者用药可负担性，本研究提出如下建议。

4.1 加强医保药品目录管理，全面推进药品集采工作落地

医保部门要加强医保药品目录管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品纳入协议管理内容。同时，应根据地方医保基金承受能力、患者用药习惯和药品更新换代周期等因素，对医保药品目录进行动态调整。综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。

4.2 深化“双通道”制度建设，完善药品监督管理机制

持续深化“双通道”制度建设，增强零售药店补充作用，激发药店资源活力，丰富谈判药品采购种类。依托物联网技术，探索“互联网医院+药店”联合开方取药模式，药品通过物流直接配送至患者病房或家中，提升患者购药便利性。建立药品监督机制，保障药品供应能力，加强合理用药监督，对药品供应、存储、使用等开展链条式管理，规范医疗机构、责任医师、定点药店的用药行为，确保药品合理流通和使用。