许金鹏 康正 石淇 刘剑 张洪宇 张婷 王海鑫 张博锴 吴群红 田国梅

（1哈尔滨医科大学卫生管理学院 哈尔滨 150081；2哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科 哈尔滨 150081）

为确保医保基金安全，促进医保基金有效使用，我国第一部医保基金监管国家行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）于2021年5月1日正式施行[1]。

1984年美国学者金登发布的多源流分析模型成为政策分析的重要理论框架[2]。该理论认为，政策议程设置、政策变迁甚至政策终结都是在问题源流、政策源流和政治源流三种源流的交汇过程中实现，三种源流最初彼此并无关联，在关键时间点三者耦合，政策之窗打开，问题被提上政策议程[3]。政策制定者只有敏锐地识别政策之窗开启的机会，努力促成三种源流的交汇，重大的政策变迁才能实现[4]。本研究运用多源流理论框架（见图1） ，分析《条例》制定过程及推动因素，厘清促使政策进入政策议程的关键力量，推动政策执行者进一步理解并落实政策，促进我国医疗保障法治建设。

图1 多源流理论的分析框架

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文研究资料主要来源于中国知网和Web of Science等中英文数据库、政府网站和新闻报道 。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究。通过搜集国内外医疗保障基金使用监管的文献和政策资料，了解医疗保障基金使用监管现状、发展过程等信息。

1.2.2 多源流理论。运用多源流理论，构建政策制定过程的多源流框架，对问题源流、政策源流、政治源流进行研究，系统性探讨《条例》的出台过程。

2 结果

2.1 问题源流

多源流理论指出，政策产生离不开社会问题的暴露。某种社会现象发展成为社会问题，大致有以下几种路径[5]：一是其中的关键指标发生实质性变化，二是某些突发事件暴露这类问题，三是现行政策缺失或运行效果不理想，四是社会发展与人民需求之间存在落差。具体到《条例》的出台，问题源流主要有以下几种。

2.1.1 关键指标：我国基本医保覆盖面进一步扩大，医保基金违规使用现象严重。指标是一个量化要素，反映社会在某一发展时期所处的状态[6]。在《条例》出台前，2020年我国基本医保参保率已稳定在95%以上，全国基本医保基金累计结存3.13万亿元，医保基金体量巨大。各级医保部门共查处违法违规违约医药机构40.07万家，全年共追回医保资金223.11亿元。由此可见，随着医疗保障体制改革的不断深化，我国基本医疗保险覆盖率已达到较高水平，但制度性问题也随之暴露，医保基金违规使用现象日益严重，一半以上定点医疗机构存在不同程度的医保基金使用违法违规问题[7]。

2.1.2 焦点事件：沈阳骗保案。在政策形成过程中，焦点事件的出现会使某一社会问题迅速引起关注，从而为解决问题提出新的方案策略。2018年9月，随着沈阳两家民营医院欺诈骗保案件曝光，国家医疗保障局联合相关部门开展了全国性的维护基金安全、打击欺诈骗保专项治理行动，取得显著成效。“沈阳骗保案”的发生，给深化医疗保障制度改革进入关键时期的政府部门敲响了警钟，政府部门进一步意识到医保基金使用监管制度的缺失将会造成严重后果，医保基金安全问题是重要的民生问题，亟待解决。

2.1.3 现行政策反馈：医保基金监管法律法规不健全。在既往基金监管过程中，有关政策法规尚不健全，规范性与约束性不够，这为《条例》的制定提供了重要的反馈信息。在《条例》制定之前，我国医保监管的法律依据仅有《中华人民共和国社会保险法》中的10条笼统规制，对于骗保行为并没有明确规定，这些法律条文过于强调原则性，与其他法律之间衔接困难，如现有《刑法》里没有明确针对医保骗保的法律条文，骗保案件如移交公安机关处理可能存在立案标准不够的问题[8]。2016年12月，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》，虽为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障，但尚未形成系统完备的监管制度，监管合力尚缺。

2.1.4 群众期待：人民群众对新时代医保工作高度期待。医疗保障基金是人民群众“救命钱”。随着社会发展，人民群众对医保工作存在高度期待。覆盖全民的基本医保体系建立，药品集采带来常用药的大幅降价，医保目录的不断调整扩增，人民群众获得了极大的获得感、幸福感与安全感。为满足人民群众对新时代医保工作的高度期待，守好人民群众的“救命钱”，改革完善医保基金监管体制，制定配套的医保基金使用监管政策迫在眉睫。

2.2 政策源流

政策源流是多源流理论中的重要部分，主要指政府人员、专家学者提出的政策建议，也包括与政策相关的实践经验。在我国，医保基金使用监管政策源流主要包括国内外实践经验、国家政策探索和有关学者的调研报告和学术论文等，政策制定者参考这些建议与理论，制定出可行的政策。

2.2.1 国内的创新试点。为加快构建医保基金使用监管长效机制，国家医保局于2019年启动了医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设[9]。各地的相关实践案例和做法在一定程度上为《条例》提供了借鉴经验。

2.2.2 国外的探索实践。多个国家的医保基金使用监管实践为我国提供了参考。如美国建立的基金监管诚信体系，以社会信用体系限制医保的道德风险隐患；德国通过对医疗服务供方严格的医德医风建设，有效控制了医疗服务供给端的信用风险[10]。同时，美国和德国将DRG应用于医保支付，对每一个疾病治疗单位设置明确的医保基金分配标准，实现医保基金标准化使用管理。美国和德国在医保基金使用监管方面出台了详尽的法律法规，明确各方责任，为我国《条例》产生提供了实践方式与经验借鉴。

2.2.3 相关提案及研究成果。2019年，部分人大代表和政协委员提出要加强基本医疗保险监管和医保大数据应用，强调医保基金使用监管的重要性。与此同时，董丹丹、周建春等专家学者[11-15]对医疗保障基金使用监管中存在的问题也进行了研究，给《条例》制定提供丰富的理论经验，是政策制定的重要动力源泉。

2.3 政治源流

政治源流内部发生改变可以推动政策之窗的开启，包括党的执政理念、公众舆论、机构改革和利益集团等多方面因素。本文从以下几个角度解析《条例》制定过程的政治源流。

2.3.1 中国共产党的执政理念。在我国，中国共产党的执政理念发挥着主导作用，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。党的十九大以来，党中央多次对医保基金监管工作作出重要指示。习近平总书记指出，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。这为《条例》的制定指明了努力方向，提供了根本遵循。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。

2.3.2 公众舆论。公众舆论在政策议程中扮演着重要角色。本研究通过在网站搜索关键词“骗保”（见图2），发现从2018年11月“沈阳骗保案”后，医保基金使用安全问题明显引起了公众的极大关注。2019年1月开始，国家医保局陆续对欺诈骗取医保基金典型案例进行通报，2020年7月国家医保局曝光台上线，在《条例》出台之前，共通报曝光医保骗保、违规结算典型案例29例，涉及医保基金几万到上百万不等，遍布北京、上海、广东、江苏、重庆、新疆等各个地区，引起公众的广泛关注。

图2 “骗保”百度指数分析

2.3.3 机构改革和职能整合。机构改革和职能整合为《条例》的制定创造了条件。多头分散的医保管理体制一直是我国政府面临的难题[16]。2018年，国家医疗保障局专门设立基金监管司，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为，确保医保基金合理使用。监管机构的成立为《条例》的制定和落地实施提供了有力保证。

2.3.4 利益集团的驱动。利益集团的驱动对《条例》的制定提供了支持。医保是医疗服务由患方自付到第三方支付的转变，不仅是民生问题，也是社会财富的二次分配问题，涉及医院、药企、患者、参保人等多个主体的利益博弈[17]。参保人作为政策受益者，对医保监管期望较高。部分参保人法治意识淡薄，滥用医保基金，造成医保基金和医疗资源的严重浪费，实施医保基金监管，可以最大限度地保障再分配的公平与效率，有效缓解患者就医过程中“过度医疗”和“医疗不足”问题，保障参保者利益。同时，医保监管机构对政策的出台也充满期待，缓解以往监管过程中无法明确违规类型、随意性较大的问题，真正做到有法可依，有效追责。由此可见，参保人和医保监管机构等不同利益主体的关注从侧面驱动了《条例》的制定。

2.4 政策之窗的开启

政策之窗是政策建议的倡导者提出解决办法的机会[1]。中国共产党始终坚持人民至上的执政理念，强调人人享有健康权利，管好人民群众的“看病钱”“救命钱”，这是开启政策之窗的政治基础和价值遵循。同时，我国医疗保障相关指标数据以及骗保案的发生折射出医疗保障体系存在的问题，使政府部门意识到了建立有效的医保基金监管法律法规的必要性；媒体对骗保事件的相关报道形成了强大的舆论推动力，促使政治源流和问题源流相融合。国内的实践探索与国外的经验启示为政策制定者提供借鉴，也为政策出台后的实施提供了可行性保障。问题源流、政策源流、政治源流在政府内外部行动者的影响推动下，不断交互、耦合、发展，最终在一个关键时间点，三大源流交汇，政策之窗开启，政策变迁完成，《条例》制定出台（见图3）。

图3 《医疗保障基金使用监督管理条例》制定的多源流逻辑分析

2.5 政策结果

2018年，国家医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。2019年国家医保局先后发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》和《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》。2020年，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》并于12月份最终通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，针对不同违法主体、不同违法行为的定性与处理分别设置了法律责任，构建以政府和医疗保障等行政部门的行政监管为主、新闻媒体舆论监督、社会监督以及行业自律相结合的监督体制，有效保障了医疗保障基金的合法、合规、合理使用。

3 思考与启示

3.1 发展中国特色，有为才能有位

在医保基金使用监管政策的制定过程中，党和政府发挥着主导作用。在中国共产党的领导下，我国逐步形成了政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的医保基金使用监管体系，这是极具中国特色、符合中国现实国情的制度安排。近年来，国家医保局在医保基金使用监管方面推进监管方式创新和信用体系建设，医保基金监管工作不断取得新突破。同时，在医保基金使用监管法治建设上也做出了巨大努力。“有为才能有位”，《条例》的出台正是“有为”的结果，也是我国医保基金使用监管法治建设的重要一环。在《条例》的实施过程中，要继续坚持和发展中国特色的医保基金使用监管体系，想为、敢为、善为，扎实推进《条例》的各项内容。

3.2 把握价值理念，明确使用监管政策定位

在医保基金使用监管政策的制定过程中，党和政府发挥着主导作用，《条例》指出，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平应与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。因此，政策执行者在落实政策时，应以人民群众为出发点和落脚点，使基金使用监管政策真正落到实处，这还需要一系列的政策支持，比如如何区分合理诊疗与过度诊疗的界限，如何做好异地就医医保基金监管，如何在有限的基金里继续保障百姓福利，如何构建医保部门与税务部门、卫生监督部门、市场监管部门之间的联动机制等，都需要有明确的政策。

3.3 重视关键环节，落实重点领域政策实施

医保基金使用监管问题是医疗保障体制改革的痛点和难点，社会焦点事件、关键指标等暴露了现行医保基金使用中存在的问题，其中既有医疗机构的因素，也包括参保人的因素。一直以来，医保基金使用监管的重点对象都是实体可追溯的医疗保障经办机构与定点医药机构，而参保人作为医保基金的实际使用者，由于人口流动性、法律体系不健全等原因，疏于被监督和处罚。对此，《条例》对参保人的行为进行了专门约束，弥补了对参保人监管不足的短板。此外，人大及政协的提案、学者专家的研究也指出了政策出台前医保基金使用监管中的一些重点领域，如监管人员不足，监管手段匮乏，监管执法水平参差不齐等。因此，落实重点领域政策实施对保障《条例》推行的可持续性极为重要。

3.4 协同多元主体，开启全面多元治理模式

研究发现，在医保基金使用监管政策形成的政治源流中，参保方、医方、患方及有关政府部门起到重要推动作用。《条例》明确了医保基金使用相关主体的职责，包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员等，每个主体都是利益相关者，需要平衡各方利益与权责。在政策施行过程中，要营造团结和谐、上下一心的政策实施环境，做好共建共治，多元参与，全面治理工作，构建全领域全流程的医保基金使用监管体系。