宋 娟

（内蒙古大学公共管理学院 呼和浩特 010070）

党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，中国特色社会主义进入新时代。随着社会主要矛盾的转变，社会成员的基本医疗需求也在发生变化，其中既有总量的增长，也有结构的变化。社会医疗保险要基于国民基本医疗需求的变化适时做出调整。2021年，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》，指出社会主要矛盾的变化对完善医疗保障制度政策提出更高要求，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，与群众需求存在差距。推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型，实现医保高质量发展，是“十四五”期间我国医保改革发展的核心目标。

政府作为基本医疗保险制度的“顶层设计者”，应基于各地区的社会经济环境以及城乡居民的实际医疗需求调整完善基本医疗保险政策，满足居民不断发展变化的医疗需要，真正实现基本医疗保险从适度普惠走向质量提升。为此，本文以内蒙古城乡（牧区）居民的基本医疗需求为研究对象，探索居民基本医疗需求的总量增长和结构分化，为进一步完善城乡（牧区）居民的基本医疗保险制度提出建议。

1 居民基本医疗需求的总量增长

伴随社会经济的发展、人口结构转变、疾病谱系变化以及医学技术的进步等因素的影响，城乡居民医疗卫生服务需要呈现较大幅度增长[1]。而收入的增长和医疗保险制度的完善使居民医疗卫生服务的主观需要更多地转变为具有支付能力的客观需求。

1998年，内蒙古以职工群体为起点，探索实施社会医疗保险制度。目前，各项基本医疗保险制度逐渐实现普遍覆盖，职工和居民医保政策范围内的住院医疗费用报销比例分别达到85%和75%左右[2]，有效减轻参保人员医疗费用支出的经济负担。1998年—2020年，内蒙古居民可支配收入约增长了9.95倍，而居民收入中用于医疗保健支出的部分却增长了约13.47倍①根据1999年至2021年中国统计年鉴的数据整理获得。，医疗支出增长明显超过收入增长速度，居民基本医疗需求显著增长和释放。根据内蒙古自治区卫生健康事业发展简报的统计数据，2019年，内蒙古各类医疗卫生机构诊疗人次达10702.27万人次，居民平均就诊次数上升到4.21次；2020年，受疫情的影响，各类医疗卫生机构诊疗人次比上年减少1089.93万人次，但居民平均就诊次数仍高达4.00次。

为进一步阐释内蒙古城乡（牧区）居民基本医疗需求的总量增长趋势，本文选取基本医疗需求的恩格尔系数这一指标。恩格尔系数依据居民家庭食品支出占总支出的比例描述不同收入水平下消费结构的变化，最初主要用来衡量一个国家或地区的生活水平，之后经济学家们对这一理论进行了发展和补充。他们认为恩格尔定律可以描述不同收入阶段上生活基本品的经济学特征，除食物外，生活中的其他必需品和基本品也符合恩格尔定律。在有关医疗卫生的计量研究文献中，医疗保健消费通常被列入居民消费结构中的一类消费品进行讨论[3]，因此基本医疗服务也是一种生活基本品，其主要的经济学特征近似服从恩格尔定律[4]。通过计算基本医疗需求的恩格尔系数，可以观察社会成员基本医疗服务支出的经济学特征，具体公式如下：

关于医疗需求的度量，在国内外的研究文献中常采用医疗支出或医疗使用次数两种方式来衡量医疗需求数量[5]。国内学者的研究曾运用医疗使用次数指标，如两周患病就诊率[6]和县级以上医院的门（急）诊人次[7]等测量基本医疗需求。本文拟采用医疗支出指标衡量居民医疗需求，拟将内蒙古年度人均医院门（急）诊费用和人均住院费用的总和作为居民基本医疗需求的度量指标。其依据在于：内蒙古已实现社会医疗保险的普遍覆盖，并且与国家各项基本医疗保险制度的顶层设计保持一致，城乡各项医疗保险制度的保障定位一直是保障基本医疗需求。因此假设在这样的保障定位下，所有的制度受保人实际获取的大体上都是基本医疗卫生服务，所发生的医疗费用也基本上都属于基本医疗开支这一范畴。通过观察这一指标，一方面可以了解历年来内蒙古居民基本医疗服务支出绝对值的变化情况，另一方面通过计算基本医疗需求的恩格尔系数，可以了解居民基本医疗开支占生活消费支出的比重，对比不同居民满足基本医疗需求的生活负担程度，以及不同群体基本医疗需求的总量变化和结构分化。

表1按医院口径②根据《中国卫生健康统计年鉴》，医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院，不包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院。，统计内蒙古居民历年平均门诊费用和平均住院费用，并计算获取历年基本医疗需求的恩格尔系数。这一指标从2007年的4.5%增长至2019年的8.7%，2020年受疫情影响下降至8.3%。说明内蒙古居民基本医疗卫生服务支出占消费支出的比例越来越高，一方面反映居民基本医疗需求不断释放和增长的趋势，另一方面也表明居民为满足基本医疗需求的经济负担越来越重。内蒙古社会医疗保险制度要适时作出调整，探索提升制度保障能力，构建发展更充分的全民医保制度体系。

表1 内蒙古居民基本医疗需求的恩格尔系数

2 居民基本医疗需求的结构差异

内蒙古居民基本医疗需求总量增长的同时，还存在结构差异，为进一步阐释这种结构性差异，本文首先对内蒙古城镇居民、农民及牧民三大群体的基本医疗需求进行对比分析。其次，引入阶层视角，以收入作为划分不同阶层的主要标准，对不同收入阶层居民的基本医疗需求进行对比分析。

2.1 居民基本医疗需求的城乡（牧区）差异

为观察城乡（牧区）居民的基本医疗需求差异，继续使用医疗支出相关数据衡量医疗需求的变化，并选取居民医疗保健支出这一指标。如前所述，内蒙古已实现基本医疗保险制度对城乡居民的普遍覆盖，制度定位一直是保障基本医疗需求，因此假设在该制度背景下，居民的实际医疗支出总体上限定在基本医疗需求的范畴内。城镇居民、农民或牧民每个群体的人均医疗保健支出占该群体人均生活消费支出的比重就是该群体居民基本医疗需求的恩格尔系数，具体公式如下：

表2是历年内蒙古城乡（牧区）居民基本医疗需求的恩格尔系数。总体上看，城镇居民、农民以及牧民的基本医疗需求呈波动递增趋势，存在群体差异。其中，城镇居民医疗支出绝对额最高，而基本医疗需求的恩格尔系数最低。从历年趋势看，整体增长幅度不明显，相对比较稳定，表明城镇居民基本医疗需求满足程度相对较高，长期来看医疗负担相对较低。相比之下，内蒙古农民和牧民的医疗负担偏重，尤以牧民群体为最。牧民历年医疗保健支出的绝对额明显高于农民，牧民基本医疗需求的恩格尔系数在2009年出现峰值，且整体趋势最高。

表2 内蒙古城镇居民、农民及牧民基本医疗需求的恩格尔系数

受自然气候条件和生活条件的影响，牧民群体健康资本折旧率较高，患病率有一定的增加，具有较高的医疗服务需求。此外，由于牧区医疗资源匮乏，牧民居住分散，导致牧民的就医成本普遍偏高。牧民的收入来源单一且具有很大的不稳定性，所以牧民更有可能因为收入波动以及高医疗成本，出现患病却无法就诊的情况。如果没有充分的医疗保障，牧民（尤其是低收入者）将会面临极高的疾病风险。内蒙古应针对牧区居民的实际需要，制定合理的医保报销方案，增加牧民的受益程度，并适当对牧民群体中的低收入者作政策倾斜。构建高质量医保，不仅需要总量的提升，还需要基于城乡牧三元视角进行结构调整。

2.2 阶层视角下居民基本医疗需求的多元分化

收入是影响医疗需求的直接因素[8]，不同收入阶层的医疗需求存在差异。本文拟通过对比内蒙古城乡不同收入阶层居民基本医疗需求的恩格尔系数指标，观察在阶层视角下，社会成员内部是否存在基本医疗需求的多元分化。关于不同收入阶层居民基本医疗需求恩格尔系数的计算公式如下：

关于内蒙古居民收入阶层的划分，参照内蒙古统计局的分组方法（收入七分法和收入九分法），分别选取高、中、低收入组群中部分组别的历年人均可支配收入及医疗保健支出数据（见表3、表4）。总体上看，内蒙古城乡（牧区）居民不同收入阶层之间差异明显。为满足基本医疗需求，不同收入阶层的经济负担程度不同，城镇居民中最低收入中的困难户和农牧民中的低收入户负担偏高。2017年,城镇最低收入中的困难户医疗支出达到可支配收入的16.34%，而农牧民中的低收入户医疗支出接近可支配收入的60%。世界卫生组织提出，当家庭卫生支出超过非生存支出的40%时，即发生了灾难性医疗支出。国内学者通常采用家庭医疗支出超过收入的一定比例作为我国灾难性医疗支出的衡量标准，朱铭来等将这一比例界定为44.13%[9]。以此为依据，可见内蒙古农村低收入阶层一旦患病就可能面临比较严重的灾难性医疗支出问题。

表3 内蒙古城镇居民不同收入阶层基本医疗需求的恩格尔系数（%）

表4 内蒙古农牧民不同收入阶层基本医疗需求的恩格尔系数（%）

此外，随着居民收入的增加以及社会医疗保险制度的完善，这种阶层差异并没有得到很好的缓解。2007年，城镇高收入户与最低收入中的困难户之间基本医疗需求的恩格尔系数相差约两倍，及至2017年这种差距扩大到约4.8倍。同年，农牧民高收入户与低收入户之间的差距为8.5倍，农牧民内部的阶层差异更为明显。今后的全民医保建设不仅需要制度普惠和总量提升，更需要结构调整，向低收入阶层倾斜。

综上所述，内蒙古居民基本医疗需求出现明显的变化，一是基本医疗需求总量的增长，二是城乡（牧区）居民之间，以及不同收入阶层之间基本医疗需求的结构分化。其中，受经济支付能力的限制，低收入群体均面临部分合理医疗需要无法转变成为有效医疗需求的问题。

3 完善保障居民基本医疗需求的政策建议

内蒙古探索医疗保障制度体系建设已有近20年的历程，全民医保建设取得了突出的成绩，已实现制度层面上的普遍覆盖。在制度普惠的前提下，内蒙古城乡（牧区）居民基本医疗需求不断释放，总量增长的同时还存在结构分化。在现有的医疗保障制度体系下，城乡低收入者尤其农牧民群体中的低收入者，其基本医疗需求的经济负担较重，根源之一是医疗保障还存在发展的不充分和不平衡问题。内蒙古地区全民医保制度体系还需适时做出以下政策调整。

3.1 构建发展更为充分的全民医保制度体系

内蒙古居民基本医疗需求总量的增长要求提升整体的医疗保障能力，构建发展更为充分的全民医保制度体系。根据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》数据，2019年，内蒙古卫生总费用增长至1169.4亿元，卫生总费用占GDP的比重达到6.79%，低于西部地区的平均水平（8.0%）。同年，内蒙古个人现金卫生支出占卫生总费用比重下降到30.56%，但仍高于西部地区的平均水平（23.59%）。与西部地区相比，内蒙古地区的卫生费用总投入较低，而个人卫生负担较重。2020年，内蒙古地区居民平均就诊次数4.0次，低于全国水平（5.49次）和西部地区的平均水平（4.37次），居民医疗服务利用相对不足。

健康中国战略提出要满足人民群众不断增长的健康需求，到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。未来一段时期，在共享经济发展成果的理念下，在保障制度可持续发展的前提下，内蒙古应合理增加政府用于卫生事业的财政投入，力争达到西部地区的平均水平。首先，政府财政要对困难地区尤其是农村牧区给予重点倾斜，通过财政转移支付缓解这些地区实施基本医疗保险制度的财政压力。对经基本医疗保险报销后个人医药费用负担仍然较重的农村牧区困难家庭,可通过大病保险、医疗救助等方式进行梯次减负。其次，提高基本医疗保险的统筹层次，落实省级统筹。通过提高统筹层次，提升医保基金统筹互助的能力，进而提高各项医疗保险制度的质量，切实降低参保人的医疗支出负担，使制度的保障功能更为充分。

3.2 构建发展更为平衡的全民医保制度体系

针对居民基本医疗需求的结构分化，在整体提升制度保障能力的同时，还要在公平理念的指导下对制度进行精准的结构性调整。针对城乡低收入群体基本医疗需求保障不足的现状，应将经济增长的红利以及由此形成的医保福利增值部分更多地惠及低收入人群或低保障人群。科学合理地对该群体制定差异化的医疗保障方案，进一步提高其医保受益程度。鉴于居民医保与职工医保之间的待遇给付差距，可在保证基金安全的前提下，适时调整城乡居民医保待遇，降低门诊统筹或住院统筹的起付线，提高封顶线和支付比。

大病保险和医疗救助要强化对低收入人群的保障，在保障过程中精准识别城乡低收入者和低保障者是关键。除城乡低保家庭之外，还应重点考虑低收入组家庭，尤其是低收入牧户。受自然气候、生产生活环境以及诊疗条件等多种因素的影响，牧民患传染病、慢性病概率较高。据统计，内蒙古牧区蒙古族人群及汉族人群高血压患病率均高于内地汉族人群，预防人畜共患疾病也是牧民们最关心的问题[10]。牧民的健康状况不理想，具有较高的医疗服务需要，然而受限于家庭经济状况，低收入牧民起付线以下的部分以及社会统筹段的个人自付部分，都是不小的支出压力，也因此会出现放弃医治的情况。低收入抑制了内蒙古农牧户家庭的医疗消费，为构建更加公平的全民医保体系，应在资助参保、大病保险、医疗救助等方面向城乡低收入群体倾斜。

此外，结构调整还体现在放缓优势参保人群的待遇增长速度，缩小职工与城乡（牧区）居民之间的制度差异，以及缩小不同收入阶层居民之间的医疗福利差异。尽管自2017年起，内蒙古启动居民医保整合，此后居民医保覆盖范围和筹资规模增长迅速，但是与职工医保相比，差距仍然较大。2017年，内蒙古职工基本医疗保险筹资占卫生总费用比重为19.58%，而居民医保仅有11.14%，依据卫生总费用各项筹资等同于支出原则，内蒙古城乡居民医疗保险保障水平仍远低于职工医疗保险保障水平[11]。对于高保障人群，可以适当放缓其待遇增长的速度，改善制度发展的不平衡状况。真正实现健康中国战略中提出的“共建共享、全民健康”的目标。

3.3 提高农村牧区医疗卫生服务的可及性

根据“三医联动”理念，构建发展更充分、更平衡的医疗保险制度体系还要与增强医疗服务的可及性相结合。一方面，针对医疗资源区域配置不均衡，要强化偏远农村牧区的医疗卫生服务能力，将医疗服务下沉延伸到基层，增强苏木（乡级行政区）、嘎查（行政村）的基层医疗机构建设，既要增加数量，更要提高医疗服务的质量，防止基层卫生机构徒有其名。另一方面，针对牧民居住分散、医疗服务半径大的特点，创新卫生资源的供给方式。发展家庭医生签约服务，提供流动性和主动上门式的医疗服务，如“马背药箱”“流动医疗室”等，增强医疗服务的可及性与可得性，构建农村牧区高效的医疗服务递送体系。最后，大部分蒙古族牧民由于语言、文化和习俗的影响倾向于选择蒙医和蒙药。因此，应针对牧区居民就医用药习惯，制定更加符合民族医药特点的医疗保险政策，如将更多符合资质的蒙医院列入定点医疗机构，并将更多符合条件的蒙医特色医疗服务及药品列入医保目录。