陈锦华 尹良鑫 廖美玲 赵丽华 涂晓贤 杨蓉

新时代医疗卫生体制改革使公立医院面临更加严峻的挑战，如何建立合理有效的绩效管理体系，体现医师的多劳多得、优劳优酬，激发医务人员工作热情，提高医院整体运营效率十分重要[1-2]。公立医院传统的收支结余用于绩效分配无法体现医师的劳务价值，已显然不适合现代医院的精细化管理及高质量发展要求。目前较为广泛的绩效管理工具是以资源为基础的相对价值比率（resource- based relative value scale，RBRVS）和疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG），RBRVS综合了医生劳动强度、风险和技术含量，与收费项目相关联，项目点值明确，能够较好地体现医生的劳动价值；DRG绩效考核维度考虑了病种复杂程度，能够综合评价科室工作量，为科学合理配置医疗资源提供客观数据支撑，推动科室开展病种管理[3-5]。文章将对基于RBRVS的绩效方案以及RBRVS和DRG相结合的绩效方案进行探讨，为医院的绩效管理提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2020年9—11月医院病案室关于临床科室的医疗统计数据，包括门诊量、手术量、出院人数等；以及医院财务科的绩效数据，包含所有临床科室（内科和外科）的绩效额。

1.2 方法

（1）方案一：以RBRVS为基础的绩效核算方案

其中：内科奖励标准为120，外科为60。

（2）方案二：将RBRVS与DRG相结合的绩效核算方案

其中：疾病严重度绩效=出院人数×科室CMI值×80。

根据这两种绩效方案核算医院临床科室绩效，并选取3个科室进行比较，在直接工作绩效中将门诊量和手术量与绩效进行分析，在间接工作绩效中将出院人数和CMI值与绩效进行分析，将成本进行对比分析。

1.3 统计学方法

利用Excel 2003和SPSS 26.0统计学软件对数据进行整理和分析，采用多元线性回归法进行多因素分析，检验水准α=0.05。并建立模型进行预测其回归模型形式一般为：

2 结果

2.1 科室绩效的总体情况

表1可以看出医院所有科室的绩效整体呈增长趋势，其中外1科绩效增长幅度最大，达69.27%，内18科绩效减幅最大，达-11.14%。具体情况见表1和表2。

2.2 3个科室的具体绩效情况

2.2.1 总体绩效情况 根据表1和表2，选取增幅最大的外1科，基本不变的外17科以及有减幅的内15科进行比较，其2个方案的平均绩效额以及每月的绩效额如表3。

表1 外科医师2种方案的科室月平均绩效对比表

表2 内科医师2种方案的科室月平均绩效对比表

表3 三个科室的绩效情况

2.2.2 直接工作绩效情况 在直接工作绩效中，可以看出外1科方案二的绩效增长幅度最大，手术量最多，月手术量200余台。外17科门诊量和外1科差距不大，但是手术量明显低于外17科。内15科是门诊量最多的科室，见表4。

表4 直接工作绩效对比情况

在直接工作绩效中，以门诊量和手术量为自变量，直接绩效为因变量，采用多元线性回归分析，得到回归模型为：

在α=0.05检验水准上，认为拟合的回归方程差异有统计学意义。两个回归方程的相关系数均达到0.9以上，说明门诊量、手术量与直接绩效的关系显著。

2.2.3 间接工作绩效情况 在间接工作量中，外1科的增长幅度最大，增长300%以上，外17科的间接工作量的绩效也有明显增幅；内15科略有降幅。见表5。

表5 间接工作绩效对比情况

以间接工作绩效为因变量，出院人数和CMI值为自变量，采用多元线性回归分析，得到回归模型为：

在α=0.05检验水准上，认为拟合的回归方程差异有统计学意义。两个回归方程的相关系数均达到0.9以上，说明出院人数、病例组合指数（case mix indicate，CMI）值与间接绩效的关系显著。

2.2.4 成本情况

在科室成本核算表中，方案二的科室成本都高于方案一，见表6。

表6 两种方案的科室成本对比情况

3 讨论

在直接工作绩效中，本文探讨的两种方案均是以RBRVS为基础进行绩效核算，以工作量为基础，把核算单元、核算项目进行规范和量化，科室的绩效与与其劳动量直接有关，能体现医师的劳动价值。本文的多元线性回归分析结果表明，门诊量和手术量与直接绩效呈显著相关，且是正效应关系，这与林朝等[6]的观点一致。门诊量每增加1人次，方案一绩效增加87.39，方案二绩效增加111.71；手术量每增加1台，方案一绩效增加3 262.41；方案二绩效增加4 888.07。两个方案的绩效随着门诊量和手术量这两个工作量增加而增加，即多工作量，多绩效，充分体现多劳多得[7]。同时方案二的相关系数均比方案一的更高，表示增加相同的工作量，方案二能增加更多的绩效，即更能体现更“优”的多劳多得。

在间接工作绩效中，从多元线性回归分析结果中看出，CMI每增加一个单位，方案一绩效减少12 823.42，方案二绩效增加29 065.07。CMI值代表疑难病诊疗能力，是评判医疗服务技术难度的重要指标，且有助于引导科室积极进行病种管理[8-10]。方案一中CMI值对于绩效的回归系数为负值，表示收治难度更高的病例，间接绩效反而越低，这不符合绩效管理的常规，也与李舒丹等[11-12]相关研究不符。这也表明仅仅采用基于RBRVS绩效管理方案一侧重过程的“量”，忽略个体化差异，对结果的“质”缺乏有效衡量。对于同一操作项目，不同复杂程度的患者，其无法精细考量[13-14]。而方案二中CMI值的相关回归系数非常高，表示CMI值对绩效有显著的影响，科室收治更多疑难杂症的“优质”患者，即可获更高的绩效，充分体现绩效分配的“优劳优酬”。将CMI值纳入绩效管理与李业昆等[15-17]研究保持一致，其量化了患者疾病危重程度和诊疗的复杂程度，增加了绩效考核的科学性、全面性、公平性。

在绩效成本中，从结果中可以看出方案二的成本均高于方案一。成本核算路径一般有以下几种方式：一是直接将可控成本参与到绩效分配，即医务人员绩效奖金基数=医务人员收入-可控成本。二是可控成本以管理绩效形式参与绩效分配，管理绩效=当月实际可控成本-目标可控成本。三是可控成本以经营绩效得分形式参与科室绩效分配[18-19]。医院采用的是第一种方式，即按照“直接工作量收入+间接工作量收入-成本量”，成本量包含可控成本、不可控成本、平台成本、人事成本等成本项目，医院两个方案的成本核算标准基本一致，但在人事成本上，方案一按照15%的比例核算，而方案二按照20%的比例，吴鸿娇等[20]的研究也是按照这个比例核算。方案二虽有增加人事成本，但是工作绩效的增长幅度大的科室，最后绩效总额仍显著增长。方案二的成本核算能使科室加强人事成本管控，均衡人员结构与总工作量，激励医师从外源性增长到内涵性增长转变的主观能动性[21]，塑造科室更“优”的劳动力，获得更“优”的绩效，即更加充分体现“优劳优酬”。

综上所述，绩效管理作为公立医院改革的重要内容，科学合理衡量医务人员的劳务价值是绩效管理的核心和重点，科学有效的绩效考核体系也是推动医院高质量发展的重要动力。在RBRVS的绩效管理方案中加入DRG中能够体现疑难病诊疗能力的CMI值，相比于仅仅采用RBRVS绩效管理方案更加有效衡量科室技术水准和医师的劳动价值，更好地体现“多劳多得、优劳优酬”，也有利于调动员工积极性、加强疑难病种收治管理、强化成本管控，对于医院绩效管理具有明显优势，持续提升医院的医疗服务能力。