尤 茜，张 梅，邓 攀

（重庆华美整形外科医院，重庆，400042）

乳房是女性特质的主要标志，挺拔丰满的乳房不仅能展现女性独有的气质和形体美，还能增强个人的自信。由于各种原因导致乳房松弛下垂，形态不良等问题将造成患者生理和心理的困扰和痛苦[1]。目前国内外乳房下垂矫正术式较多[2-6]，各有优缺点。本研究借鉴Lejour[7]术式，采用乳晕环形及垂直切口矫正65例伴或不伴乳房肥大的乳房下垂，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年1月至2019年12月，共收治65例双侧乳房下垂患者，均采用乳晕环形及改良垂直切口法矫正乳房下垂，术前常规体检。年龄26～45岁，平均32.6岁。根据Regnault分级[8]，乳房中度下垂40例，重度下垂25例。其中15例伴有乳房肥大，并同时切除乳腺组织从150～380g不等，平均210g。伴有乳房疼痛6例，肩背疼痛25例，睡眠障碍5例，下皱襞湿疹8例。纳入标准：①符合手术适应症，患者有强烈意愿行乳房缩小术；②入院常规体检血常规、肝肾功、心电图等检查未见明显异常，可耐受手术。排除标准：①对手术中所用药物过敏者；②凝血功能障碍者；③合并严重肝功能衰竭及心血管、肺、肾功能障碍者；④患者有精神疾病者。

2 手术方式

2.1 术前设计

患者于站立位，标记出胸骨正中线、锁乳线、乳房下皱襞中点线。以上臂中点下1cm的水平连线与锁乳线交点处，或托起乳房以乳房下皱襞中点在乳房表面中线的体表投影处设为新乳头点A，使新乳头至胸骨切迹中点距离维持在19～22cm。于A点上2cm设计新乳晕周径，长14～16cm，形成“穹顶式”，便于新乳晕塑形及减少缝合张力。然后轻推移乳房向内侧，沿乳房下皱襞锁骨中线向上延伸，标出乳房去除皮肤最外侧点B，轻推乳房向外侧，标出乳房去除皮肤最内侧点C，在乳房下皱襞上2～5cm处弧形连接去皮线BC点，最低点标记为D点。最后以原乳头为圆心，2cm为半径，设计新乳晕去皮线。（图1）

图1 术前设计

2.2 手术操作

采用气管插管全身麻醉，于切口处适量浸润麻醉。预缝合BC两点弧线及新乳晕上极，适当调整乳房下极去皮宽度及最低点D，尽量缩短垂直瘢痕，保持乳房良好外形同时使得去皮后可无张力缝合，用亚甲蓝标记乳晕及垂直切口缝合边缘及对应缝合点。拆除缝线后，按设计线切开皮肤，在画线范围内除乳头乳晕以外完整去除表皮保留真皮，以保证乳头、乳晕的供血。沿BCD切口范围，切开皮肤至腺体表面，在皮下和腺体表面向两侧和下极剥离，直至胸肌筋膜表面。于最低点D处将乳房腺体由胸肌筋膜表面向上游离至第二肋间水平，将腺体上极固定缝合于第二肋间水平的胸大肌上，腺体组织瓣远端向后上方翻转折叠上提至新乳头乳晕后间隙，用2-0可吸收缝合线将乳腺组织瓣固定于相应的胸大肌表面。若下垂患者伴乳房肥大，根据乳房肥大及下垂程度，切除乳房下极及中央或两侧皮下及腺体组织，注意保留两侧腺体组织和乳头乳晕下3cm以上腺体厚度。将乳房下极两侧腺体基底适当游离后，形成“舌状瓣”向乳头乳晕中央推移塑形成圆锥外观，使上极饱满，并缝合固定于胸大肌上。乳房下极两侧向中线拉拢由内向外依次缝合，新乳房下皱襞处缝合时须注意削薄皮下脂肪层，保留0.5-1cm厚度真皮下血管网，避免术后新乳房下皱襞处出现臃肿“猫耳”和台阶样组织堆积。乳晕环形切口内外环先行荷包缝，再潜行游离乳晕区皮下组织约1cm，使皮下真皮层对位缝合后轻度外翻，进一步减少张力。于乳房下皱襞处放置负压引流管，术后予以常规抗炎、止血处理。术后2～3天根据负压引流量拔除引流管，7～10天拆除皮肤缝线，拆线后继续使用减张缝合胶布及切口处加压包扎塑形1～2月，佩戴塑形内衣3～6月。

3 观察指标

3.1 乳房形态满意度评价

患者术后12个月门诊复查，根据自拟的满意度调查问卷，分为满意、比较满意、不满意，由患者自行评价。满意率=（满意+比较满意）例数/总例数×100%

3.2 伴随症状改善程度

观察患者术前肩背疼痛、下皱襞湿疹、睡眠障碍等症状缓解程度。

4 结果

本组患者共65例。术后均未发生乳头、乳晕血运障碍。术后随访6～24个月，平均随访11.4个月。其中，4例患者诉原乳房下皱襞处皮下脂肪较厚，经简单脂肪抽吸术处理后外形满意；3例术后出现乳房脂肪液化，经换药、充分引流后治愈，未遗留明显瘢痕。术后长期随访乳房外形挺拔，乳晕环状及直线切口瘢痕均较不明显，无继发性乳腺下垂、无乳头扁平乳头乳晕区感觉障碍等。

4.1 乳房形态满意度

术后12个月满意度调查，58例患者对乳房外形满意，3例比较满意，4例不满意，满意率93.8%。

4.2 伴随症状改善情况

患者术前各种不适伴随症状得到明显改善。其中乳房疼痛、肩、背痛、睡眠障碍、乳房下皱襞湿疹改善率分别为100%（6/6）、92%（23/25）、100%（5/5）、100%（8/8）。

4.3 典型病例 1

女，36岁，双侧乳房中度下垂伴轻度肥大5年。行乳晕环形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺体瓣矫正乳房下垂，乳晕荷包缝合。左侧去除腺体重量120g，右侧去除腺体115g。随访8个月，双侧乳房外形满意，乳头感觉良好，切口瘢痕不明显，术后效果满意。见图2

图2 典型病例1

4.4 典型病例 2

女，32岁，双侧乳房重度下垂伴中轻度乳房肥大7年。行乳晕环形及改良垂直切口法，形成蒂在上部的腺体瓣矫正乳房下垂，乳晕荷包缝合，左侧去除腺体重量170g，右侧去除腺体180g，随访1年，双侧乳房外形满意，乳头感觉良好，切口瘢痕不明显，术后效果满意。见图3

图3 典型病例2

5 讨论

乳房是女性特质的主要标志，挺拔丰满的乳房展现着女性独有的气质和形体美。各种原因导致乳房下垂后形体变得不美观，下垂的乳房常会导致乳房下皱襞皮肤发生皮炎、湿疹，严重的还会出现肩背部疼痛，脊柱变形等症状[9]。大多患者希望通过手术改变乳房松垂外形、重塑乳房饱满的形态，并改善躯体症状。根据乳房下垂的程度其矫正的术式众多[2-5]，各有利弊。目前乳房下垂矫正术主要原则是提升乳头乳晕复合体、重塑乳房实质组织、切除部分冗余的皮肤、瘢痕最小化等。常见的乳房下垂矫正术主要有环乳晕切口法（双环法）、倒T法、垂直切口法等。传统双环法[6]主要适用于轻中度乳房下垂而乳房实质组织量充足者，通过收紧皮肤、上提乳房等操作完成手术，术后恢复快。该术式手术设计及操作简单，除乳晕缘外无其他辅助切口。但术中为了保证乳头乳晕复合体的血供，不能过多剥离及折叠，故不能灵活切除乳房腺体量，对乳腺的重塑固定不足，乳头乳晕复合体不能充分向头侧移位，降低乳房突出度。其次，由于乳房外形需部分依靠皮肤乳罩进行承载，当皮肤长时间延展后，会导致乳晕直径变宽、乳晕缘瘢痕增宽等问题，同时乳腺实质易再次下垂，并且在乳房上极形成凹陷。对于重度下垂者，国外研究者常采用倒T法[10]，由于人种的差异，白种人术后疤痕不太明显，而对于亚洲人,倒T术手术后容易留下明显瘢痕。倒T法在环乳晕垂直切口的基础上增加乳腺下皱襞上的切口，瘢痕长度甚至延长至胸骨中线旁1-2cm，瘢痕疙瘩发生率显著增高，就算术后外观挺拔，但影响美观的疤痕仍然不能被患者接受。故除了矫正乳房下垂术后形态好，并发症少以外，减轻瘢痕的手术也同样重要。本文借鉴Lejour术式，采用乳晕环形及垂直切口矫正中重度乳房下垂取得良好效果，经过长期随访，乳头乳晕血供良好，无继发性下垂，乳房上极饱满，乳晕环形切口及垂直切口瘢痕相对较小。

本术式中乳房下垂矫正重点在于其一：松垂乳房组织的重塑固定以及预防继发性下垂。常见的腺体塑形法有上蒂法、下蒂法、垂直双蒂以及水平双蒂法等[11-12]。对单纯乳房下垂不合并乳房肥大的患者，采用上蒂法，将乳房下极下垂的腺体瓣游离后折叠填充固定至上极腺体后方，上极的乳腺组织向上悬吊固定，外侧腺体组织向中央靠拢，此方式操作简单，不仅有助于增加乳房上极的饱满度，形成圆润的外观，同时还能有效缩短下皱襞宽度。除了稳固的乳腺组织悬吊，减轻皮肤承受重力防止继发下垂外，对于乳房固有支持结构的保护同样至关重要。在乳腺实质内的腺体间支持韧带（Cooper韧带），以及包绕乳腺的Scarpa筋膜，他们在维持乳房的正常形态上起重要作用。Scarpa筋膜它大致位于第5肋水平，起自胸肌筋膜。该筋膜在乳房后极分为前后两层，当乳房体积增大时，组织聚集在前后两层交汇点上方，从而自身折叠形成了乳房下皱襞，手术如打开Scarpa筋膜后层，将导致其深层疏松脂肪下垂，最终导致下皱襞向下移位扩大[13]。基于此解剖基础，术中腺体组织向下剥离时止于下皱襞上方2～5cm，由于垂直切口没有破坏乳房下皱襞的结构完整性，因此防止了术后乳房下皱襞向下方移位及继发的乳房下垂。其次，对于伴有乳腺肥大的患者，术中切除部分乳房下极或两侧腺体组织，将残余腺体向乳头乳晕中央推移塑形缝合固定于胸大肌及其筋膜上。术后乳房上极饱满，并且乳头乳晕复合体及感觉良好。研究发现[14-16]，乳房的血供主要来自胸廓内动脉和胸外侧动脉，而乳头乳晕的血供不仅来自周围真皮下血管管，还主要来自腺体横隔深动静脉系统，该血管系统沿着走行于第五肋的Wuringer纤维隔到达乳头，因此下方腺体向下切除的范围不要超过乳腺组织基底及乳腺下胸肌筋膜层，术中注意保护该血管系统。而支配乳头乳晕的神经主要来自第4肋间神经的外侧皮支，其深支体表投影在左乳4点钟，右乳8点位置，在正常乳房呈水平走行，而在肥大下垂乳房中呈S状走行[17]，因此外侧腺体的切除范围不宜超过左乳4点钟和右乳8点钟位置，最大限度保护神经和血管。本研究术中采用的上蒂法，不仅对下垂腺体起到一定支撑悬吊作用，由于保留了上方的真皮腺体蒂以及乳腺基底和下方的胸肌筋膜层，最大限度地使主要神经血管包含在蒂内，让乳头乳晕血供及感觉更加良好，避免因缺血坏死，还能充分切除乳房下方冗余的组织，更有利于塑形。

本术式关注的重点之二：瘢痕最小化以及减少疤痕增生。为达到此目的，术中应尽可能地缩短垂直瘢痕，同时降低创面张力。我们于术中先预缝合内外侧去皮宽度及乳晕上极，于半卧位观察乳房外形，适当调整乳晕位置及乳房下极去皮宽度。此法可以很好预估皮肤切除量，避免切除过多皮肤切口张力过大，减轻疤痕增生。另外，在保证去皮后可无张力缝合的同时尽量缩短垂直瘢痕，使下极切口最低点距离原下皱襞线2～5cm。传统的双环法，由于对下垂腺体悬吊固定不足，乳房外形需部分依靠皮肤乳罩进行承载，随时间延长，乳晕区切口持续受乳腺组织及外环区皮肤的张力牵拉，术后乳晕范围变大、乳晕切口瘢痕增宽[6]。为此，我们于内外环中先采用荷包缝合法，再行乳晕边缘皮下真皮层的对合，此法可以有效地固定乳晕周围切口尺寸，从而降低了乳晕及垂直方向上的切口张力，还有助于缩短垂直瘢痕长度，同时起到支撑腺体组织的作用，减轻乳晕区瘢痕[18]。为使瘢痕最小化，术后护理环节仍至关重要，7～10天拆除皮肤缝线后，切口将继续使用减张缝合胶布，同时于垂直切口及下皱襞切口处持续加压包扎，加强对下极腺体进行支撑，持续1～2月，并嘱患者坚持佩戴塑形内衣3～6月。术后长期随访，乳晕区及垂直切口的瘢痕平整，未见明显增宽，下皱襞皮肤皱褶明显改善。

本术式不足是,（1）若双侧不对称时,虽然事先采用预缝合，但皮肤切除量以及腺体切除量仍然需要反复调整，初学者较难掌握。（2）对于重度下垂患者,应尽量上移新乳房下皱襞,对于原下皱襞处皮下脂肪术中应适当削薄,避免出现“猫耳”畸形和组织堆积，皮肤切除量相对保守（3）对于重度肥大患者，若切除组织过多，增加术后组织坏死的风险。（4）短期内乳晕皮肤皱褶、乳房上极过度隆起以及乳房下极变平等异常形态需要较长时间改善达到预期效果。

综上所述，乳晕环形及垂直切口联合上蒂真皮腺体瓣适用于矫正乳房下垂伴或不伴乳房肥大，此方法操作简单、术后乳房外形良好、无继发性下垂、术后瘢痕小，值得临床推广应用。