林思思

（成都高新米兰柏羽医学美容医院，四川 成都，610041）

随着年龄增长，面部出现皱纹、色素沉着及软组织缺失等衰老变化。其中，面中下部老化主要表现为颧脂肪垫松垂、鼻唇沟加深、中下面部凹陷[1]。目前改善轻中度中下面部衰老主要有手术和非手术疗法，非手术疗法如埋线提升、填充注射以及各类光电声设备的应用[2]。

透明质酸（hyaluronic acid,HA）材料已广泛应用于面部年轻化治疗中，其具有良好的生物相容性，并发症发生率低；不仅可以填充面部缺失的组织，还可以刺激面部皮肤的成纤维细胞、阻止胶原蛋白溶解甚至可以刺激胶原蛋白再生[3]。

动能素是一种细胞治疗因子，在面部年轻化治疗中可以起到辅助作用[4]。

本研究旨在探讨一种新型HA填充剂联合动能素应用在中下面部凹陷中的临床效果，分析其注射技巧、观察术后即刻效果及维持时间。

图2 注射位点示意图（D、F）

图3 注射位点示意图（D’、E’、F、G）

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究收集2020年5月到2021年2月于成都高新米兰柏羽医学美容医院微创科门诊接受治疗的患者38例，其中32 名女性，6名男性，年龄25-50岁，平均年龄36.5岁。经WSRS分级标准，本研究患者1级5例，2级15例，3级13例，4级4例。患者接受新型透明质酸联合动能素改善中下面部凹陷，分别在术后即刻，术后6月，术后1年进行中下面部衰老评分，鼻唇沟评分，皮肤纹理改善率以及求美者满意度调查，并在每一次复诊时拍摄照片记录。所有入选者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：有意愿改善面部衰老的患者；有良好的依从性；可以完成术后的随访工作；

排除标准：患有皮肤疾患者；患有免疫系统性疾病；出血性疾病或其他严重系统性疾病患者；瘢痕体质；相同部位有不明注射物者；妊娠哺乳期妇女；患有精神疾病者及要求不切实际者。

2 材料和方法

2.1 材料

本次研究采用的透明质酸为A RT FILLER UNIVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill-Med Manufacturing S.A.菲欧曼实验室公司生产，注册证编号：国械注准20193130526。

动能素为NCTF® BOOST 135HA,3ml/支.Laboratoires Fill-Med,75008,Paris-FRANCE,005p2153102。

盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司)；25G5cm锐针；27G5cm锐针；5%复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司）。

2.2 方案设计

以中度衰老求美者为例，对注射点位、注射产品、注射方法、注射层次以及注射剂量进行阐述。首先标记注射点位，请参考表1及示意图。

表1 注射设计说明

A点：进针点为颧皮韧带与角膜外缘垂线的交点，垂直进针到骨膜上，改善因眼轮匝肌下脂肪以及颧脂肪垫组织容量不足导致的中面部凹陷及下垂；B点：进针点为鼻翼中点外侧0.5cm处，45度角朝对侧鼻孔倾斜进针到达梨状孔边缘，改善先天性梨状窝凹陷或后天梨状窝骨质萎缩所致鼻基底凹陷；C点：进针点为口角垂线与下颌骨交点最凹陷处，改善下颌缘先天性凹陷，下颌韧带紧张，以及后天隆颏造成的下颌缘衔接不足，见图1。

图1 注射位点示意图（A、B、C）

D扇形：进针点为外眦垂线与口角、耳垂连线的交点，将透明质酸均匀的平铺注射在面颊部皮下脂肪深层，改善因颊外侧脂肪先天发育不足或后天衰老引起的组织容积流失、咬肌注射后引起的面颊凹陷。E扇形：进针点为鼻唇沟线与口角外侧1cm交叉点，将透明质酸均匀的平铺在鼻唇沟皮下脂肪层，改善因上颌骨先天发育不足或后天衰老引起的组织容积流失。D’G扇形进针点同D扇形，将1.2ml透明质酸+3ml动能素均匀混合后，每扇形平面用 27G 钝针均匀 平铺在皮下浅层，每扇形 0.5ml混合液。E’扇形进针点同E扇形，将0.5ml混合物，用 27G 钝针均匀平铺在皮下浅层，改善鼻唇沟处真皮深层塌陷及浅层真皮折痕。F扇形进针点为外垂眦线与鼻翼缘外侧水平线交点，将0.5ml 混合物，用 27G 钝针均匀平铺在中面部皮下浅层，改善中面部皮肤状态，帮助恢复真皮层弹性，达到中面部紧致提拉效果。

绿色点：每侧三条线，每条线间隔1.5cm，每条线五个点，每点间隔1cm，用34Gx4mm锐针点对点45角注射到真皮层，每点0.1ml动能素，改善中下面部皮肤状态。

透明质酸与动能素具体剂量根据不同患者的具体情况进行调整。

2.3 操作流程

治疗前与求美者充分沟通，与患者共同商定治疗方案。充分告知治疗中、治疗后可能出现的不良反应及注意事项，由专人对治疗区进行拍照并存档。

首先清洁治疗区域皮肤，卸妆，外涂复方利多卡因乳膏30分钟，避开口唇黏膜。30分钟后清洁掉复方利多卡因乳膏，患者取半坐位，根据设计方案记号笔标记注射点位，全面部消毒后铺无菌治疗洞巾。

首先进行右侧中下面部方案治疗，根据标记设计点位依次进行骨膜层、皮下脂肪层、真皮层由深到浅的填充注射，第一步进行透明质酸骨膜层注射，A点（颧皮韧带与角膜外缘垂线的交点）27G锐针垂直进针达骨膜层，空针回抽5秒钟无回血再推注，点单注射0.4ml透明质酸；B点（鼻翼中点外侧0.5cm处）斜向对侧鼻孔，27G锐针垂直进针达鼻基底，空针回抽5秒钟无回血再推注，点单注射0.3ml透明质酸；C点（口角垂线与下颌骨交点最凹陷处）27G锐针垂直进针达下颌衔接最凹处骨膜层，空针回抽5秒钟无回血再推注，点单注射0.2ml AF。第二步进行AF皮下脂肪层注射，D扇形（外眦垂线与口角、耳垂连线的交点），将0.7mlAF均匀的平铺在面颊部皮下脂肪深层。E扇形（鼻唇沟延线与口角外侧1cm交叉点）将0.2mlAF均匀的平铺在鼻唇沟皮下脂肪层。第三步进行AF皮下脂肪浅层注射，将0.6ml透明质酸及3ml动能素均匀混合后，每扇形平面用 27G 钝针均匀 平铺在皮下浅层，每扇形D’E’H G 各0.5ml。第四步进行真皮层锐针点对点45°角注射动能素，每侧三条曲线，每条曲线5个点，每点0.1ml，每点间隔1cm，具体注射点见图4。

图4 临床注射点示意图

2.3 术后随访

术后6个月，术后1年随访。

2.4 评价指标

本次评价指标由2名经验丰富且未参与治疗的医生根据每次术前、术后即刻及复诊后数码照片严格按照中下面部衰老评价标准进行评估。将治疗前中下面部衰老评分设定为参照标准，“有效”定义为术后评分较术前分数增加 ≥1[5]。

治疗改效率=有效改善例数/（有效改善例数+无改善例数）

整个疗程结束后由医生、患者根据术前术后照片对比进行GAIS评分。

2.5 统计学分析

所有数据应用SPSS软件20.0版（IBM SPSS Statistics for Windows,Version 20.0.Armonk,NY:IBM Corp）进行统计分析。

3 结果

3.1 求美者改善率评价结果

本组共38例患者，回访时长平均约12个月，中下面部衰老术后即刻改善率100%，术后六个月改善率86.8%，术后一年改善率73.6%，鼻唇沟术后即刻改善率100%，术后六个月改善率84.6%，术后一年改善率65%，VISIA检测皮肤纹理，一个月改善率73.6%，术后六个月改善率94.7%，术后1年改善率78.9%。

3.2 求美者满意度调查

术后即刻患者满意率100%，随访6个月患者满意率84.2%，随访一年患者满意率73.6%。

3.3 注射后即刻GAIS 评分

3.3.1 医生评分

完全改善 15例（39.5%），明显改善18例（47.4%），略有改善5例（13.1%）

3.3.2 患者评分

完全改善 18 例（47.4%），明显改善13 例（34.2%），略有改善6例（15.8%），无效1例（2.6%）

3.4 不良反应情况

患者术中无疼痛难忍、低血糖休克，以及栓塞等特殊情况，术后无明显不适，术后轻微肿胀，均在3～5d左右消退，其中有5例患者术后出现局部皮下淤青，7天左右消退。术后无一例发生血肿、硬结、皮肤坏死、感染等严重并发症。

3.5 典型案例治疗前后对比见图5

图5 治疗前后对比图

4 讨论

随着年龄的增长，皮肤出现光老化和自然老化；反复的动态表情会导致皱纹加深，浅层脂肪的下移造成了面部软组织松垂和轮廓不清晰，深层脂肪的萎缩表现出容量缺失，并且出现支持韧带松弛，骨骼萎缩等情况[6，7]。中下面部的衰老主要表现为鼻唇沟、印第安纹、颊凹（颧弓下凹陷）、苹果肌高光点下移，下颌缘轮廓欠佳、木偶纹、口下颌沟的出现[8]。下面部衰老使人产生疲惫感，临床上目前已有多种方法可以改善皱纹，促进面部年轻化。但需要注意的是，衰老是自然规律，不可抗拒，只能延缓；如果想全部消除，反而会使皮肤呈现出非自然的状态。

我们在日常临床工作中，根据中下面部不同的衰老类型，设计出不同的治疗思路：中下面部下垂型，重度患者可以使用面部提拉手术，轻中度患者可以通过埋线技术提升面部，复位松弛下移的软组织，对于轻微的面部下垂，我们也可以选择填充剂，用韧带提升打法来改善轻微下垂。另外，很多光电声治疗方案同样有助于改善中下面部松弛。这就需要医生根据患者情况选择合适的治疗方式。本课题研究的一种新型透明质酸联合动能素改善中下面部凹陷及皮肤状态，适用于轻微的中下面部松弛、面中部脂肪容量缺失、上颌骨后缩、内下方脂肪容量减少、静态皱纹以及混合情况。

本研究选择的透明质酸，国外已有相关研究证实其显著的填充效果，并且有助于刺激弹性纤维和胶原蛋白再生[3,4]。同时产品中含有0.3%利多卡因，可以提升注射的舒适度；BDDE（交联剂）残存量和内毒素含量远低于国际标准，安全性增加；吸水膨胀率更低，弹性和内聚力更高；组织融合好，不易产生结节。

填充注射类手术需要做好并发症管理，常见的并发症包括：（1）淤青，需提前告知患者，注射是破皮操作，有淤青的可能，但会尽量减少淤青，甚至不淤青。如果出现淤青，可以术后冰敷，7-10天可以消褪，可搭配散淤外用软膏，告知患者淤青不影响最终治疗效果。（2）肿胀，因个体差异，术后会有3-5天肿胀期，需提前告知患者，即刻冰敷20-30min可帮助消肿，术后前两天亦可冰敷，每日2-3次，每次20-30min。另有接触到其他产品注射两三个月后出现迟发肿反应，可采用抗过敏处理，甚至不用药2-3天自行缓解。如肿胀严重，口服抗过敏药无效者，需要配合输液。（3）栓塞，术中需要做到有效回抽，缓慢推注，这样可以降低栓塞的发生率；如果出现栓塞应立即停止注射，使用溶解酶注射到栓塞部位及其附近皮肤色泽发生改变区域。可多次注射溶解酶，直到症状解除[9,11]。

关于填充注射，笔者有如下体会：（1）注射方案设计尽可能化繁为简，用简单的方法和剂量达到比较好的治疗效果，多次叠加，循序渐进可以使效果更自然、持久。（2）操作手法需动作轻柔，需要有明确的注射层次，手法要娴熟，注射时缓慢推注，精细精准。（3）与患者沟通上，医生要给出多个方案备选，说清优缺点，尊重患者的选择。本研究主要设计透明质酸填充，最担心血管栓塞，在面中部注射时尤其需要避免面动脉、面横动脉损伤；在鼻唇沟填充时注意避开面动脉；下颌及下颌缘填充时，注意避开颏动脉及神经以及颏下动脉[12]。在锐针操作点位上，使用27G锐针，针头通畅无阻塞，回抽5s无回血再缓慢推注，边推注边观察有无异常疼痛及周围皮肤色泽改变；钝针操作区域，选用较粗的针（25-22G），不易刺破血管，更安全，走行在皮下脂肪层，不宜走过深，以免损伤面横动脉，面动脉等。