曾志雄，林晓旭，刘敏婕，叶 露，纪海燕，曲超然，李 芸

手术室护士职责主要包括配合医生完成手术、病人围术期护理、做好感染防控措施等方面，手术室作为高风险、高难度的护理科室，护士不仅需要良好的心理素质去面对繁重的工作压力和责任，还需具有高度的无菌意识、急诊观念和较高专业能力与应急能力[1]。有研究发现，重视和发展手术室专科护士核心能力，加强其自我成就与岗位胜任力的培养，是确保医疗护理质量的重要前提[2]。传统带教方式以理论知识讲解为主，欠缺实践操作与动态效果的客观评价与反馈，教学计划过于盲目和零散，导致护士临床分析与解决问题、专科护理实践能力仍存在局限。情景模拟教学为临床提升学习者学习兴趣与参与度、保障教学质量的新型教学方式，具有直观、形象、生动等教学特点，在护理教学领域应用获取了较高满意度[3]。Miller金字塔教学是指在传统教学基础上进行完善和优化的整合式教学模式，以实践交互、帮助学习者掌握并重复实践操作为目的，来达到促进其相关知识与技能同步提升的效果[4]。以上教学方式在护理学基础教学及临床教学中均具有重要价值，而联合性教学效果及相关性报道较为少见。基于此，本研究在本院手术室专科护士临床培训中实施情景模拟训练联合Miller金字塔教学法，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2020年12月—2021年10月108名手术室专科护士作为研究对象。纳入标准：身体状况良好；持有注册护士执照；知情同意，自愿参与研究。排除标准：进修护士；干预期间休假者；个人档案不全者；伴有不良生活/工作作风者。采用抽签法将入选护士分为传统组和研究组各54人。传统组男22人，女32人；年龄20～35(32.39±1.50)岁；目前最高学历为中专6人，专科27人，本科10人，硕士及以上11人；工作时间1～5(2.31±0.46)年。研究组男21人，女33人；年龄20～37(33.08±2.11)岁；目前最高学历：中专5人，专科25人，本科13人，硕士及以上11人；工作时间1～5(2.05±0.91)年。两组护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，且干预前后无人员变动。

1.2 培训方法 传统组按照传统模式进行培训，即结合护士年龄、性格爱好、性别等情况将4～11名年龄相仿、性格匹配、文化程度等相似的护士分别组成独立培训小组。由护理部统一安排集中培训。基础理论知识培训由护士长授课教学，每月开展1次或2次；科室带教老师每周组织1次业务学习；基础护理操作由护理部负责，每月组织1次集中培训和考核；低年资护士工作流程培训指导按照护理部制定的“新入职护士岗位要求”自行学习。研究组则应用情景模拟训练联合Miller金字塔教学法，培训3个月(12周)，具体流程如下。

1.2.1 成立教学督导小组 由护理部主任1人、主管护师1人、带教护士长3人共同组成教学督导小组，组内成员均具有丰富专业理论知识和较强的语言沟通能力，并取得手术室专科护士培训教学资格认证，且均统一参加情景模拟训练与Miller金字塔教学模式的专业培训。明确组内成员职责，护理部主任负责把控与指导全程实施计划与效果评价，主管护师完善并组织教学的具体细节内容，护士长协助上级完成分配的任务。最后以《专业护士核心能力建设指南》《临床护士在职培训指导》《护理人员规范化培训实施细则》[5-6]等教材为理论基础，通过结合临床护士基线调查和护士综合能力现状与需求，经课题小组成员咨询专家、组内讨论后确定初步的教学框架、明确思路并编写研究方法，制定针对性教学模块，共3个月。

1.2.2 情景模拟训练模块 该模块运用角色扮演、情景模拟、视频推送手术录像等方式导向教学，将5名护士分为1组，分别扮演手术医生、麻醉医生、器械护士、巡回护士与病人，在带教老师引导下选择1例专科经典手术案例作为行为教学项目，结合手术室护理流程图[7](见图1)要点模拟手术场景，根据病人病情做好术前准备，包括常规敷料及特殊仪器物品的准备。术中配合要求熟练掌握手术解剖部位，术中做到“无声”配合，掌握手术操作步骤及医生特殊喜好。术后做好与麻醉复苏室或病房的交接。

图1 手术室护理流程图

1.2.3 Miller金字塔教学模块 该阶段培训采取多种形式建立以岗位培训为主、集中授课和自学为辅的培训体系，充分贯穿Miller金字塔模型中专业理论知识(knows)、知识应用能力(knows how)、操作技术表现(shows how)、处理问题能力(does)四要素[8]，制定详细的教学计划(见表1)。同时开展期间应结合岗位需求和岗位特点，体现即时反馈原则，注重实效，注重护理人员综合素质和实际工作能力的培养，根据轮转时间制订相应的月、周培训计划，每周六07:15开始进行专科理论或技能培训，08:00结束培训，既能有效起到专科培养的效果，又能确保手术正常开展。

表1 Miller金字塔教学计划

1.2.4 效果反馈与评价 结合本院实际情况、师资信息与护士相关资料制订教师综合能力评价表与护士综合能力评价表[9]，以全面客观评价“教”与“学”的质量。以上量表均含有20个条目，包括5个维度，采用1～5分评分法，总分100分，得分<60分为差，60～79分为中等，80～89分为较好，≥90分为优秀。在教学各阶段结束后发放教师综合能力评价表与护士综合能力评价表完成双向评估，以促进“教”与“学”质量的共同提升。

1.3 观察指标 ①采用我院制定的综合能力考核评分量表评定干预后护士综合能力，该量表包括专业知识与技能、职业态度与价值观、临床护理能力、护理管理能力、专业发展能力5个维度，共20条目，采用1～5分评分法，总分100分，得分越高代表护士综合能力越高。经检测该量表Cronbach′s α系数为0.90，具有良好的信效度。②采用护士职业认同评定表[10]评估护士干预后职业认同程度，该量表共30个条目，包括职业社会支持、职业社交能力、职业认知评价、职业自我反思、职业应对挫折5个维度，采用5级评分法，总分30～150分，得分越高表明护士职业认同程度越高。经检测该量表Cronbach′s α系数为0.89，具有良好的信效度。③在查阅相关文献基础上[11]，自制手术室护士应急能力评估表评估两组护士干预后应急能力，该量表从急救知识、技能、综合能力3个方面进行评分，知识方面包括对紧急抢救、心肺复苏、除颤仪、急救物品及手术器械、手术配合、护理记录等的认知；技能包括心肺复苏(CPR)、配合气管插管和准备急救物品、建立静脉通路、心电监护和描述心电图信息、使用除颤仪、术中手术配合等内容；综合能力包括病情评估准确性、问题处理效率、反应能力、抢救配合能力、心理素质、沟通效率等内容。各方面以0～50分计分，总分越高表明护士应急能力越好。经检测该量表Cronbach′s α系数为0.86，具有良好的信效度。④质量控制：与手术室专科护士进行交流，对其解释本研究的目的、意义和研究过程，所有的调查资料均由研究者本人亲自收集。指标收集时间均为培训3个月后，填写问卷前使用统一的指导语；填写过程如有疑问，采用一致性的语言解释；填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷，如有漏项或不完整及时补填相关信息。

2 结果

表2 两组护士综合能力评分比较 单位：分

表3 两组护士职业认同感评分比较 单位：分

表4 两组护士应急能力评分比较 单位：分

3 讨论

手术室是集危、急、重为一体的科室，专业性强、突发事件多，无菌观念要求高，突发性、急救事件多，属于专业性较强的特殊护理单元，其工作性质和环境以及护理操作技术与普通病房大不相同[12]。因此提供专业性、高效性和有效性为一体的护理教学模式，帮助手术室专科护士提升护理技能、思维能力、信息处理能力及沟通能力，是当前临床教学研究热点[13]。以往护士培训体系存在目的/目标不明确，规范性、有序性、前瞻性培训少，教学效果反馈评价制度不完善等因素，致使教学时间与护士临床能力提高水平不成正比[14]。本研究实施情景模拟训练结合Miller金字塔教学法后，研究组护士综合能力评分明显高于传统组，护士应急能力评分明显高于传统组(P<0.05)，表明该教学方法的应用对提升护士综合能力与应急能力具有更为明显的效果。分析其原因：情景模拟训练通过创设情景，指导学习者扮演角色、完成角色任务，以直观、形象、生动的形式促进手术室护士理解理论知识、掌握护理操作技能[15-17]。本研究通过演练手术护理流程与相关项目的操作，让护士在真实情景中运用所学理论知识培养护理技能，有利于增强其实际问题的观察、分析、预测与处理能力，提升实践操作能力。同时Miller金字塔教学法结合专科需求和专科特点，为护士建立以专科实践带教培训为主、集中授课和自学为辅的培训体系，使护士得到全面提高和修补弱项的机会，使护士每项技能操作达到动作规范、熟练、迅速、准确，促进综合能力与应急能力的提升。

侯萌等[18]研究发现，手术室护士因每日面对高风险、高强度、高难度护理工作，其心理压力与职业倦怠感普遍较高，职业认同感明显低于其他科室护士。本研究实施情景模拟训练结合Miller金字塔教学法后，研究组护士职业认同感各维度得分明显高于传统组(P<0.05)，与文方等[19-20]研究结果相似。其原因可能与本研究遵循理论与实践相结合的教学思想，实施阶段性、专业性、有序性的多元化教学方式有关。以往带教模式因缺少明确教学目标、无效果评价系统、教学内容盲目与片面，导致护士工作满意度难以提高[21]。本研究以提高教学活动的高效性和有效性为目标，围绕Miller金字塔核心要素将临床路径工作理念与护理带教过程相融，实现各种渠道的信息传递和反馈，有效规避传统方式的重复教学，使护士得到阶段性知识掌握度的提升。其中第1周～第2周的教学帮助护士提前适应手术室环境，将已有知识技能与态度内化，并更快迁移到具体情景中，促进职业意识的形成。同时教学过程中注重教学评价与信息反馈，通过双向反馈表动态督促带教老师态度与行为，调动带教老师主观能动性，实现师生能力与素养的共同提高。同时还可针对护士各阶段技能掌握情况进行考核，提高护士学习主动性及职业竞争意识，实现互促互进、取长补短，还能帮助护士运用分析、综合、评价等评判性思维技巧，反思、总结自身态度、行为以及处理措施的优缺点，进而提升其职业感知与职业认同感。

4 小结

护士在医疗体系与护理中占据十分重要的位置和作用，情景模拟训练结合Miller金字塔教学法能有效规避传统教育方式的约束和限制，改进临床教学方法，实现真正意义上的以学生为中心的教学理念，对促进护士主体能力发展，提高护士基础理论知识掌握水平和整体护理水平可起到重要积极作用。然而本研究属单中心研究，样本量小且观察时间较短，在今后的研究中要克服样本量小、观察时间短的局限性，重视教学中变异的管理，制定统一的考核指标，更加关注护士综合能力的评价，为本研究结果提供更为科学的依据。