张荣华，张 敏，杨宛颖，张东妍，葛诗琪，陈怡文，陈其雷

（南京医学大学附属江宁医院皮肤科，江苏 南京 211100）

白癜风（vitiligo）作为皮肤科的常见疾病，其发生机制尚未明确，考虑与遗传、自身免疫系统等方面因素有关。调查显示我国白癜风数量为2000万左右，发病率呈年轻化趋势发展，可加重患者心理负担，甚至诱发其他疾病，如银屑病、支气管哮喘、贫血等，降低生活质量，危及生命。因此，及时采取合理、规范的方法治疗白癜风对其临床结局的改善具有重要的意义。目前，药物疗法仍是治疗白癜风的常用方法，以他克莫司软膏较为常用，作为非激素类药物，可取得一定程度的临床疗效，然而长期使用过程中容易增加药物不良反应发生风险。二氧化碳点阵激光是新一代激光换肤系统治疗仪，借助点阵激光作用，将光束穿透皮肤真皮层，使真皮产生较远并重新排列，恢复皮肤健康肤色，在美容科、皮肤科等受到广泛运用。二氧化碳点阵激光联合他克莫司软膏外用治疗白癜风，可结合二者优势发挥作用，对促进患者康复产生积极的影响。基于此，本研究结合2019年2月-2021年6月我院接诊的88例白癜风患者临床资料，探究二氧化碳点阵激光联合他克莫司软膏外用治疗白癜风的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2021年6月南京医学大学附属江宁医院接诊的88例白癜风患者为研究对象。纳入标准：①符合《白癜风诊疗共识（2018版）》；②存在激光治疗指征；③神志清楚，理解、沟通等能力正常，能够配合研究。排除标准：①病变处出现破溃、感染者；②对研究中所用药物过敏者；③合并重要脏器功能衰竭、占位性病变（皮肤癌）者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤近期（3个月内）接受糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各44例。观察组男24例，女20例；年龄28～72岁，平均年龄（44.39±5.17）岁；病程0.5～5年，平均病程（2.59±1.15）年。对照组男23例，女21例；年龄29～70岁，平均年龄（45.19±6.07）岁；病程1～4年，平均病程（2.63±1.21）年。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用他克莫司软膏（江苏知原药业有限公司，国药准字H20193265，规格：10 g/支）外用治疗，用法为取适量他克莫司软膏均匀涂抹在患处，频次为2次/d，疗程为6个月。

1.2.2 观察组 采用二氧化碳点阵激光联合他克莫司软膏外用治疗，其中二氧化碳点阵激光操作如下：治疗前与患者主动沟通，介绍该项治疗的操作流程、治疗目的、配合事项等，并耐心解答患者提出的问题，促进治疗的顺利进行；对患者皮损处进行表面麻醉，即取1%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：0.4 g）封膜包裹皮损处0.5 h，确定麻醉起效后对皮损处进行激光治疗，采用CO点阵激光治疗仪（吉林省科英激光股份有限公司，国械注准20163241770，KL型）进行治疗，单次扫描参数设置波长10.6 μm，脉宽10～20 ms，脉冲能量125～175 mJ，光斑直径0.2～1.0 mm，间距0.3～3 mm，连续进行1～2个脉冲治疗，持续时间为3.5～4 ms，待患处红肿、少量渗出，即可停止治疗，疗程为6个月。治疗中，密切监测患者病情变化，确定有无不良反应，针对异常问题，进行对症处理。治疗后，嘱咐患者保持局部皮肤的干燥、清洁，注意防晒，严禁抓挠皮肤保持饮食清淡，并外用他克莫司软膏（频次、疗程、用法与对照组相同）。

1.3 观察指标 于治疗6个月后比较两组临床疗效、影像学检查结果、病情恢复情况、不良反应发生情况。

1.3.1 临床疗效 显效：治疗后白斑明显改善，肤色接近正常皮肤；有效：治疗后白斑有所消退；无效：治疗后白斑颜色、面积无改变。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 影像学检查结果 分别于患者治疗前、治疗6个月后采用希格玛皮肤检查灯（Wood灯）（上海西德玛高科技有限公司，沪食药监械准字2013第1221457号，SW-10型）进行影像学检查，准备暗室（所有物品用不透光，均用黑布遮盖，包括患者及检查者衣物），患者进入暗室后暴露皮肤，进行Wood灯检查，获取白斑部位图像，即明区、暗区两部分区域，用Adobe Photoshop CS6软件吸管分别其在上、下、左、右4个方向取样，取平均值，再将其带入Color Tell色差批量计算工具，计算出色差值。

1.3.3 病情恢复情况 通过观察白斑消退时间、色素消退时间评估患者病情恢复情况。消退时间越短表明患者病情恢复越快。

1.3.4 不良反应发生情况 观察并记录患者出现皮肤红肿、脱屑、烧灼感情况。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组影像学检查结果比较 两组治疗6个月后色差值均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组影像学检查结果比较（）

2.3 两组病情恢复情况比较 观察组白斑消退时间、色素消退时间短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组病情恢复情况比较（，d）

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

白癜风是常见的一种皮肤疾病，发生机制尚未明确，普遍认为与环境、遗传等因素存在联系，好发于任何年龄段，多见于青年，表现为面、颈、手背、腕、前臂等处出现片状的白斑，其周围皮肤呈淡白色，可见粉红色血管，随着病情进展，可见斑片扩大，边缘模糊，呈浅灰色，最后呈瓷白色，导致患者心理变化，表现为焦虑、抑郁、烦躁等负面情绪，影响正常生活、工作，甚至造成其他严重后果。因此，及时治疗白癜风对促进患者身心健康具有重要意义，临床常采用药物疗法和物理疗法治疗白癜风。他克莫司软膏是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，属于外用免疫抑制剂，可通过抑制钙调磷酸酶活性、T细胞活化及破坏黑素细胞的级联反应等一系列作用，增强酪氨酸酶活性，以促进黑素的再生，使之向白斑区转移。临床实践指出，该药物在白癜风治疗过程中可取得类似于外用糖皮质激素的效果；同时，长期使用过程中并不会出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。值得注意的是，他克莫司软膏起效缓慢，涂抹的量、时间、厚度等方面因素影响疗效。因此，进一步完善白癜风治疗方法已成为当前研究热点。近几年，物理疗法开始用于治疗白癜风，包括光疗、冷冻、激光等，均取得了较理想的治疗效果。二氧化碳点阵激光是目前临床上用于治疗白癜风的首选方法，具有疗效确切、创伤小、安全性高、愈合时间短等优点，作用原理为光源的单分准分子激光发射强光束，直接作用于皮损部位，诱导T细胞凋亡，修复皮损的同时促进黑色素细胞的生长及黑色素的生成，最终达到治疗疾病的目的。相关研究表明，二氧化碳点阵激光作用于局部皮损，在保护周围正常皮肤完整性的同时，能够加速皮损愈合，可有效治疗脱发、瘢痕、白癜风等疾病。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为95.45%，高于对照组的81.82%（P＜0.05），说明联合治疗方案的效果较单一药物更为理想，可满足患者治疗需求，使更多患者受益，摆脱疾病带来的困扰。分析认为，在患处进行点阵式的二氧化碳点阵激光治疗，通过“激光打孔”原理，保护皮肤，减少过度损伤的同时促进外用药物的充分吸收、渗透、利用，使皮损处病理性T淋巴细胞得以清除，甚至凋亡；与此同时，在患处涂抹适量他克莫司软膏，可抑制局部组织炎症反应，同时刺激酪氨酸酶生成更多的黑素生物，促进黑素细胞迁移，进而减轻患处皮肤颜色。Wood等检查是目前临床上常用的皮肤病检测手段，具有无创、操作简便、价格低、用时短等特点，在白癜风诊断及预测治疗效果中具有良好的指导效果。就白癜风患者而言，因皮损处缺乏黑素细胞，因此在Wood灯检查下可见明显、境界清晰的蓝色光斑。本研究结果显示，观察组治疗6个月后色差值低于对照组（P＜0.05），说明他克莫司软膏联合二氧化碳点阵激光方案可通过控制机体炎症反应，以改善病变区域色差值，促进机体恢复。分析原因如下：他克莫司软膏为外用免疫调节剂，通过抑制钙调磷酸酶的活性、多种细胞因子的分泌、T细胞的活化等药理作用，提高了黑素细胞活性，从而增加了皮肤的黑色素含量，减轻了白斑症状；而二氧化碳点阵激光能够调节机体免疫功能，诱导皮损局部浸润的T淋巴细胞凋亡，刺激黑素细胞迁移，以及增强黑色素的增值、黏附能力，进而促进皮损部位毛囊存留黑素细胞、皮损边缘黑素细胞的不断分裂、增殖、生长，最终诱导新生的黑素细胞迁移至白斑处，并刺激白斑周围正常皮肤的黑素细胞向内迁移，提高复色率。同时，观察组白斑消退时间、色素消退时间短于对照组（P＜0.05），说明他克莫司软膏、二氧化碳点阵激光的联合使用可强化治疗效果，以促进症状体征的改善及修复。分析原因在于二者联合使用具有良好的协同作用，直接作用于皮肤表层并达到真皮，促进真皮结构的重建、真皮胶原的增生，同时借助激光的光热作用，使皮损的黑素前体细胞、静止黑素细胞逐渐转化为正常的黑素细胞，可改善真皮乳头层的血液供应，促进皮损的修复及新生细胞的产生、创面皮肤的更新。此外，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明他克莫司软膏、二氧化碳点阵激光的联合使用不会增加不良反应发生几率，可为患者治疗安全提供有力保障。

综上所述，二氧化碳点阵激光联合他克莫司软膏外用治疗白癜风的效果较单一药物外用治疗优，有利于控制机体炎症反应，加快病情恢复，减轻患者临床症状，且不会增加不良反应发生风险，安全性较高。