梁 莉，郭 涛，徐 瑞，王 金，吴艳萍

（宁夏医科大学总医院激光科，宁夏 银川 750001）

毛细血管扩张（telangiectasia）是常见的皮肤缺陷病，表现为面部不同程度的毛细血管呈点状、斑状、线状或蛛网状分布。原发性毛细血管扩张症主要由遗传因素引起，继发性毛细血管扩张症主要由激素、气候恶劣、物理及疾病等因素引起。宁夏处于西北干燥寒冷地区，紫外线强烈，长期接受紫外线照射是导致当地居民“红脸蛋”的主要原因，门诊以蛛网状毛细血管扩张多见。595 nm染料激光和Nd:YAG都是治疗毛细血管扩张的有效手段，为寻求更安全有效的治疗手段，本研究比较595 nm染料激光和1064 nm Nd:YAG治疗蛛网状毛细血管扩张的疗效、安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月-2022年1月宁夏医科大学总医院激光科收治的蛛网状毛细血管扩张患者30例，男12例，女18例，年龄17～50岁，平均年龄（25.00±1.06）岁。纳入标准：①长期居住于宁夏地区；②均为首次就诊；③皮损表现：双侧颊部皮肤潮红，清晰可见蛛网状毛细血管，直径≥0.1 mm。排除标准：①怀疑有皮肤癌或皮肤癌倾向者；②近期接受暴晒者；③正在局部或全身使用类固醇、抗凝剂或者光敏剂药物者；④妊娠期或哺乳期；⑤有糖尿病或血友病病史者；⑥瘢痕体质者；⑦红斑期酒糟鼻伴有丘疹、脓疱者。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意且已签署知情同意书。

1.2 方法 治疗前对患者的肤质进行预后评估和风险预测（如水肿、水疱及色素沉着等），使用洗面奶彻底清洁皮肤并拍照留底，将利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，国药准字H20063466，规格：5 g/支）涂抹于病灶处并封包60 min，治疗前用洗必泰彻底清洁面部。

1.2.1 左面部 采用595 nm脉冲染料激光治疗仪（美国Candela）治疗，波长595 nm，光斑直径7、10 mm，频率1．5 Hz，能量密度6～10 J/cm，脉宽1.5～6 ms，动态冷却系统（OCD）：喷射20～30 ms，间隔20 ms。安装7 mm光斑激光头、设置3 ms脉宽、9.5 J/cm的能量将激光头垂直对准照射区，以照射后瞬间皮损呈浅灰色或轻度紫癜色为宜，光斑间可重叠10%～30%，可再次重叠照射。术后立即冰敷至少30 min，直至面部无明显疼痛烧灼感。

1.2.2 右面部 采用1064 nm Nd:YAG（美国Candela）治疗，波长1064 nm，脉宽可调0.25～300 ms，光斑直径5 mm、7 mm、10 mm，能量10～600 J/cm。带有动态冷却（DCD）系统。首次选择光斑10 mm、脉宽40 ms、低能量120 J/cm，根据血管和红斑的颜色调整脉宽和能量密度，以照射后血管即刻变紫或消失，皮肤不出现水肿、水疱为宜。根据皮肤反应每次可重复1～2次。术后护理同左面。双侧面部均治疗后即刻观察皮肤反应，如红斑、紫癜的程度，有无严重水肿、水疱等。嘱患者院外外用胶原贴面膜以促进表皮修复（2次/d）及外用抗菌离子膜（3次/d）预防感染。保持皮肤干燥、清洁，避免强烈日晒。

1.3 观察指标 比较左、右面部的临床疗效、不良反应及患者满意度。①临床疗效：皮损消退面积≥95%为痊愈；皮损消退面积60%～94%为显效；皮损消退面积30%～59%为有效；皮损消退＜30%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%，治愈率=痊愈/总例数×100%；②不良反应包括色素沉着、持续性红斑、色素减退、瘢痕；③患者满意度：采用问卷形式在末次治疗后1个月进行调查。满意程度分4级，共计100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，59～69分为一般，＜59分为不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

2 结果

2.1 两种激光临床疗效比较 右面部治愈率高于左面部，差异有统计学意义（χ=4.507，P＜0.05）；左、右面部总有效率均为100.00%，见表1。

表1 两种激光临床疗效比较（n，%）

2.2 两种激光不良反应比较 左、右面部不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ=0.001，P＞0.05），见表2。

表2 两种激光不良反应比较（n，%）

2.3 两种激光满意度比较 患者对1064 nm Nd：YAG的满意度高于595 nm染料激光，差异有统计学意义（χ=3.648，P＜0.05），见表3。

表3 两种激光满意度比较（n，%）

3 讨论

面部毛细血管扩张是一种常见的皮肤血管性疾病，表现为肉眼可见的面部浅表皮肤血管及面部皮肤泛红。其扩张的血管直径在0.1～1 mm，根据扩张血管的外观不同，毛细血管扩张可分为线型、树枝型、蜘蛛型和丘疹型。面部毛细血管扩张多见于肤色白皙的女性，好发于鼻翼周围，鼻部及面颊中部，是皮肤光老化的重要表现之一。面部毛细血管扩张的发病机制尚不明确，通常认为在缺氧、感染、日光损伤、化学物理因素及局部或系统使用糖皮质激素等多种因素的影响下，通过释放或激活血管活性物质，导致毛细血管新生或扩张。这些病变可能是由于持续的小动脉血管扩张引起的血管壁薄弱造成。同时，长期外用类固醇激素等，可引起周围结缔组织和弹性组织损伤，使其扩张加重。紧张、激动、饮酒等都会使病情加重，不仅影响美观，而且还会影响正常的社交与工作，因此探索安全、有效的治疗方法至关重要。毛细血管扩张的主要治疗手段包括外用药物、系统用药、激光治疗、硬化治疗及电外科手术等，但这些方法有引起溃疡、瘢痕等并发症的可能。与传统方法相比，激光与强脉冲光可以安全、有效地治疗该病。

本研究显示，左、右面部1次治愈率分别为36.67%、70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。右面部临床疗效优于左面部，分析原因：①595 nm脉冲染料激光是公认治疗浅表皮肤血管性疾病的金标准，其波长接近氧合血红蛋白的吸收峰值（577 nm），在此波长下，激光作用于靶色基血红蛋白时温度可达65 ℃～72 ℃，使血管中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白以及其他变性物质，而更大的能量产生血管凝固形成血栓，造成弥漫性毛细血管栓塞，使扩张血管消失并降解。同时，黑色素对该波长竞争相对较弱，治疗时搭配的冷却装置降低了色沉的风险。有研究对8例红斑毛细血管扩张型患者进行595 nm脉冲染料激光治疗，结果显示患者整体呈现中等至显著改善，无紫癜、色素沉着及瘢痕产生。但是，国外文献报道，595 nm染料激光对细血管的破坏作用优于粗血管，利用单一短波长的脉冲染料激光对更小、更浅的血管有效，会导致大血管壁的不均匀加热，从而无法封闭深层粗大血管。②氧合血红蛋白在800～1100 nm有另外一个相对较弱的吸收峰，1064 nm则位于该吸收峰内，虽然氧合血红蛋白对l064 nm的吸收较542 nm和577 nm少，但较长的长波可以增加激光的穿透性，使其能够在5～6 mm的深度产生凝结效果，因此1064 nm Nd：YAG激光的穿透性较好，对于深层血管效果好且被黑色素吸收少。

本研究发现，左、右面部不良反应发生率分别为10.00%、13.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因：①两种激光设备都具备动态冷却技术，大大提高了安全性，但30例患者中仍有7例出现色沉，考虑和治疗中使用的能量过大，即刻出现严重红斑甚至水疱有关；②对于肤色偏暗，伴有黄褐斑的患者，出现色沉的风险较大；③不良反应可能由于治疗时快速重叠多脉冲（2次）且大光斑激光能量集中，导致血管快速加热和皮肤的热损伤所致；④术后不合理护理皮肤，不注意防晒也会增加色沉的风险。因此，想要达到理想的效果，治疗前对患者皮肤进行评估十分重要，皮肤的色泽及血管扩张程度决定能量、脉宽和治疗次数，临床实践应尽可能做到治疗参数的个性化。通过既往总结的经验，激光治疗出现色沉是暂时的，大部分患者6个月～1年即可消退。另外，本研究发现，患者对1064 nm Nd：YAG的满意度高于595 nm染料激光，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明1064 nm Nd:YAG的临床效果优于595 nm染料；同时也说明大部分患者对治疗的期望值较高，希望能获得见效快、次数少，且无明显不良反应的治疗方法。

综上所述，595 nm染料及1064 nmNd:YAG均可治疗用于面部蛛网状毛细血管扩张，1064 nm Nd:YAG的效果优于595 nm染料激光，两者安全性接近，但患者对1064 nm Nd:YAG的满意度高。