王朝娟，曹成平

（滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603）

1 研究背景

20 世纪80 年代，美国将DRG 应用到医保支付领域，对控制医疗费用的不合理增长取得了较为明显的效果。美国的医保支付体系改革取得成功以后，其他发达国家开始借鉴美国的经验，逐步建立起本国的DRG 医保支付体系来控制医疗费用不合理增长。

DRGs本质上是一种按病组打包定额付费制度，通过DRGs 可以实现病例“标准化”，进而实现同组病例支付统一的医保费用标准。DRGs 是目前世界公认的比较先进的支付方式之一，在控制医疗费用的不合理增长方面起到较为明显的作用。

多年来我国的医保支付方式一直实行的是按服务项目后付费模式，这种支付方式容易诱导需求，从而造成医疗资源过度供给的不良现象。随着我国医保支付方式改革的不断推进，按疾病诊断相关分组（DRG）付费模式将成为大势所趋。2016 年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78 号）明确指出要深化医保支付方式改革，提倡实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs），并逐步开展按 DRGs 付费的试点工作。2017 年6 月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。要求到2020 年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

2019 年6 月5 日国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，公布了30 个DRGs 付费国家试点城市名单，部署推进试点工作。国家层面的按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革工作正在有序推进。按疾病诊断相关分组（DRGs）付费替代传统的按项目付费已成为医疗保险支付制度发展的必然趋势。

DRGs 医保预付费模式是医保机构与医院达成协议，根据不同的DRGs 疾病分组制定不同的支付标准，然后给予定额预付款的制度。DRGs 预付费模式实行“超支不补，结余留用”的原则，在这种模式下，医院合理的医疗结余归医院，超支部分由医院负担。由于国内DRGs 尚未全面推广使用，国内学者对我国公立医院DRGs 病种成本核算的探索仅从理论层面展开研究，缺乏实践经验，从医院内部管理角度对DRGs 病种成本核算的探索十分匮乏。因此，我们将研究重点聚焦于此。

2 研究内容

本文试图从医院内部管理层面，基于DRGs 和作业成本法对病种成本核算方法进行研究，旨在为公立医院加强成本管理、规范医疗行为、提升医院运营绩效等管理决策提供可靠的依据。病种成本核算技术路线如图1 所示。

图1 DRGs 模式下的病种成本核算技术路线图

3 DRG 支付模式下的病种成本核算

DRGs 模式下的病种成本核算就是要摸清病种的“家底”和“本钱”，只有算清病种的“本钱”，才能确定病种的“盈亏”情况，医院才能有针对性地进行成本管控。

3.1 确定研究样本

我们选取CHS-DRG 中核心疾病诊断相关分组（ADRG）编码为MDCL-LS1，名称为“肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍-肾炎及肾病”的疾病为研究对象，筛选案例医院2016—2018 年病案首页出院主要诊断为“肾炎及肾病”的630 例住院患者为研究样本并进行研究。

3.2 采用作业成本法进行医疗服务项目成本核算

医疗服务项目成本是病种成本核算的基础，也是病种成本核算的关键环节。我们采用作业成本法对医疗服务项目成本进行核算，按照“作业消耗资源，产品消耗作业”的思想进行医疗服务项目成本分配。医疗服务项目成本核算技术路线，如图2 所示。

图2 医疗服务项目成本核算技术路线图

第一，划分作业。临床科室门诊类作业划分为：分诊、诊断、检查和综合治疗等。临床科室住院类作业划分为：医生查房、医生交接班、医生开医嘱、护士交接班、护士扫床、病房治疗和床位使用等。医技类科室划分为登记、检查、综合治疗和出签报告等。

第二，采集医疗服务项目人员和作业耗时等信息。

第三，根据资源动因（作业工作量、作业工时）将二级分摊后的科室成本分配至各作业上形成各科室作业成本。

第四，分配医疗服务项目成本。

对于一般医疗服务项目成本，根据作业动因（工时、工作量）将各个作业成本逐项分配到受益的医疗服务项目，形成医疗服务项目成本。对于协作类医疗服务项目（如手术项目）需要交叉分配人员成本，协作类医疗服务项目的最终成本为初次分配成本加上二次分配后的人员成本合计。

3.3 进行病种成本的预测、分析

对各DRG 组病种成本核算，并及时获得各DRG组病种成本信息，不仅可使医院在满足医疗质量的前提修改治疗方案以降低成本，将病例的治疗方案的设计过程与成本预测相结合，而且可使医院正确把握未来的成本水平及变化趋势，为成本优化控制提供标准。

从6 个肾炎及肾病DRG 组患者的花费类型来看，占比最高的成本费用类型均为药品费，占比达40%；其次为治疗类、护理类等成本。对于该病种成本的管控,可重点从控制药品成本角度入手来控制医疗费用，一方面强化药品供应谈判，从源头上降低药品采购价格。另一方面，采取处方点评，科室药占比排名，药品控制情况奖惩挂钩等措施，促进科室合理药品使用，进而降低肾炎及肾病病种成本。

3.4 计算DRG病种盈亏

按疾病诊断相关分组预付费（DRGs-PPS）其实质是一种按病组的打包定额付费制度，通过将疾病划分到不同的DRGs 组来实现病例的“标准化”，进而实现同组病例支付统一的医保费用标准。该模式实行“超支不补，结余留用”的原则，医院合理的医疗结余归医院，超支部分由医院负担。

3.4.1 费率

费率为分配到每一DRG 权重上可能消耗的住院费用。

当年DRG 费率=当年预测住院总费用/预测DRG 总权重

3.4.2 付费标准

每一费率乘以每一DRG 组权重即为每一DRG组付费标准。

各DRG 付费标准=当年DRG 费率×各DRG调整后权重

DRG 费率和付费标准规定了每个DRG 组合给定的费用水平，这个费用水平是包括目录外费用、起付线等自费费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用，而医保基金对协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用。

3.4.3 DRG 病种盈亏

对于医疗机构来说，各DRG 病种付费标准减去各DRG 病种成本（含医保拒付部分）为各DRG 病种盈亏。

DRG 病种盈亏=DRG 付费标准-DRG 病种成本

在按疾病诊断相关分组预付费（DRGs-PPS）支付模式下，费率和付费标准需要医保机构在下一年度开始前科学测定和调整，以案例医院肾炎及肾病为例，假设当年DRG 费率为16 000 元，各组DRG 付费标准及病种盈亏情况如表1 所示。

表1 肾炎及肾病DRG 盈亏情况

可以看出在费率为16 000 元条件下，肾炎及肾病6 个DRG 病组仅有2 组盈利，其余4 组均亏损。医疗机构需对亏损的病种及时进行盈亏分析，通过采取有效措施规范诊疗行为，优化临床路径，降低病种成本，以提高医院管理效益，进而实现自身经济利益和社会效益的统一。在DRGs 付费模式下，医疗机构要获得高于社会平均水平的经济利益，就必须按最有效率的方式实施诊疗，用高于社会平均水平的医疗效率，使医疗资源消耗低于社会平均水平，才能获得收益。这就要求医院改变现有的经济管理方式，尽可能减少自身的收益风险问题。

4 结 语

对病种成本核算的最终落脚点是对病种成本进行管控，医疗机构应推动医院从科室成本管理向DRGs病种成本管理转变，逐步建立与DRGs 支付模式相适应的成本管理制度，最终达到患者、医院和医保基金三方共赢的局面。目前我国公立医院成本核算大多还处于科室成本核算阶段，科室成本核算涉及成本分摊问题，不利于控制和降低成本。开展 DRGs 付费模式下的病种成本核算，是衡量 DRGs 病种成本与医疗保险机构付费标准之间的差额，是 DRGs 付费制度推广和应用的关键，期望本文研究对公立医院病种成本核算提供有益借鉴。