胡伟杰

（天台县人民医院口腔科，浙江 台州 317200）

牙龈生物型（gingival biotype）在确定最终的美学效果中起重要作用，尤其种植、牙周、以及修复疗的预后、功能及美学效果。不同的牙龈生物型对炎症，修复效果，创伤和功能异常习惯的反应不同，这些具有创伤性的操作会导致各种类型的牙周缺损。因此，口腔医生认为在制定治疗计划前识别出组织生物型对治疗效果具有关键作用。本文就牙龈生物型的特点、测量评估方法及临床意义作一综述，以期为临床治疗提供指导。

1 牙龈生物型的分类及其特征

1969年，Ochsenbien C等首次定义了牙龈生物型，指出牙龈解剖结构主要有两种类型，分为扁平型和高扇型。Claffey N等根据软组织厚度将薄组织生物型定义为牙龈厚度＜1.5 mm，厚组织生物型定义为牙龈厚度＞2 mm。Seibert JL等使用了“牙周生物型”将牙龈分为“厚扁型”和“薄扇形”生物型。而后又有相关研究进一步提出了三种不同的牙周生物型，即扁平型、扇形和明显扇形牙龈。临床医生对牙龈生物型的认知对于获得最佳治疗效果至关重要并提出了多种有创和无创的组织厚度测量方法。这些方法包括直接测量法、探针透明度法、超声波测量法、锥形束计算机断层扫描等。每种测量方法各具有其优缺点。初始牙龈厚度可预测牙根覆盖手术和修复治疗的效果，临床上可以通过牙周手术技术提高软组织质量，进而获得更有利的治疗结果。

2 牙龈生物型的测量评估方法

2.1 视觉评估法 视觉评估法是一种常用于确定牙龈表型的方法。无需测量工具，根据每种生物类型的典型特征进行主观判别。脆弱、易碎和透明的牙龈被评估为薄扇形，而致密的纤维组织则显示为厚平表型。然而，Eghbali A等强调当缺乏关于牙龈厚度的客观信息时，对于牙龈生物型的识别精准度存在一定偏差。该研究结果显示，基于视觉评估与使用牙周探针进行的牙龈评估结果仅有约50%是一致的，且此结果与研究者的临床经验无关。另外，临床中对薄扇形表型的诊断尤为困难，原因是这种生物型更易受外科手术、修复重建或正畸治疗的影响。此外，Kan JY等的研究表明，使用视觉评估对牙龈生物型分类并不是一种可靠的方法，使用此方法评估出的表型无法预测是选择保守治疗或手术治疗。

2.2 龈透明度法 将牙周探针插入龈袋是区分牙龈生物型相对更可靠的方法。当探针尖端通过牙龈组织可见时，将其判定为薄扇形表型；而探针不可见时，则可判定为厚扇形表型。Kan JY等的研究采用比较透明度法和游标卡尺直接测量确定牙龈的厚度，研究结果显示两种方法在牙龈生物型评估方面没有差异性。因此得出结论，使用牙周探针对牙龈表型进行分类是一种精确而客观的方法。

2.3 直接穿刺法 直接穿刺法在测量过程中，需要使用带橡胶止动片的探针或根管治疗工具，以刺穿黏膜，直到探针与下方骨面或牙齿表面接触，然后标记出止动片的位置，在体外卡尺上读取数值。这种测量方法优点是简单易学，无需复杂的仪器设备，但缺点是其为有创操作，需要在局麻下进行，且对组织厚度的评估精度不高。原因是操作者无法准确判定下方硬组织的表面。相关文献报道中也验证了此结论，用探针测量的牙龈厚度值平均比用超声设备测量的牙龈厚度大0.5 mm。另外卡尺的精度，穿刺时探针的角度和穿刺过程中组织的变形均会影响测量精度。

2.4 超声仪器测量法 Eger T等使用一种超声系统用于测量口腔和牙龈黏膜的厚度，精度可达0.1 mm，且此方法不会对患者造成任何不适。当设备探针被放置在黏膜上的一个特定点时，便可从数字屏幕上读取结果。但此类设备费用高昂，难以在临床上推广使用。此外，超声仪器的缺点是难以准确放置在测量的正确部位，测量结果的可重复性差。

2.5 软组织-锥形束计算机断层扫描（ST-CBCT） 锥形束计算机断层扫描用于显示和测量硬组织和软组织的厚度，并常应用于种植术前规划中对牙槽突解剖结构的宽度、高度和距离的评估。Januario AL等学者报道了ST-CBCT技术用于测量牙龈厚度。患者通过佩戴塑料唇部牵开器并将舌头向口腔底部后缩以此将唇颊侧软组织和牙龈组织分隔开，然后进行锥形束CT的拍摄。ST-CBCT允许测量牙龈边缘到唇侧牙槽嵴顶的距离、牙龈边缘到釉牙骨质界（CEJ）的距离以及唇侧牙龈组织的厚度。它还可以清晰地显示、测量并分析牙周组织和牙周膜附着器结构之间的关系。

2.6 数字化配准方法 数字化扫描评估方法已成功用于临床研究中评估软组织和硬组织的体积变化，并且因为其属于非侵入性方法，准确性和可靠性较高。基于直接数字化口内扫描和叠加方法，可以减少传统印模过程中出现的误差。通过口腔数字化扫描工具对口内牙齿及牙龈软组织进行真彩扫描，导出STL文件格式与CBCT拍摄的牙齿和骨骼硬组织影像通过牙齿进行配准，获取三维结构的精准拟合，配套的软件自动勾勒出牙龈软组织的外轮廓，通过测量外层软组织轮廓至牙面或骨面的距离即为软组织的厚度。

3 牙龈生物型的临床意义

3.1 牙龈生物型对牙周治疗的影响 自20世纪80年代以来，牙龈生物型的概念已被用作牙周治疗结果的预测指标。Yin XJ等研究表明，比较了不同牙龈生物型刮治和根面平整术后牙周袋深度减少和牙龈收缩的变化情况。结果发现，当探诊深度＞3 mm时，两种牙龈生物型的牙龈退缩和牙周袋深度的变化均无明显差异；当龈沟探诊深度正常时，薄龈组比厚龈组存在有更多的牙龈退缩，差异有统计学意义，这可能与非手术治疗的临界探诊深度有关。在牙周冠延长手术，与薄生物型相比，厚生物型再附着所需时间长，术后组织反弹显著，因此临床上需要轻微去除部分骨量，并观察较长时间以进行后期修复治疗。但在根面覆盖术中，厚生物型能够提供更加理想的游离瓣以实现完全根面覆盖效果，并且良好的血供有利于手术后伤口愈合。

3.2 牙龈生物型对炎症、手术和拔牙后牙槽嵴愈合的影响 由于这两种组织生物型具有不同的牙龈和骨质结构，它们在受到炎症、创伤或手术时表现出不同的病理反应。这些不同的反应决定了不同的治疗方式。组织生物型对炎症、手术和拔牙后牙槽嵴愈合的反应见表1。

表1 炎症、手术及拔牙后不同组织反应的比较

3.3 牙龈生物型对种植体周围组织行为的影响 目前已有诸多关于黏膜厚度和生物学宽度影响种植体周围骨丢失机制的研究。其中有相关研究指出，在种植体周围生物学宽度形成过程中，较薄的牙龈组织会导致边缘骨丢失。Novak Z等的另一项临床研究报道，薄龈型病例的种植体颈部容易发生角型骨吸收，而厚龈型病例的种植体周围则能维持稳定的牙槽骨高度，牙龈厚度≥2.5 mm可以避免明显的骨嵴吸收。因此，如果在薄龈生物型位点行种植体植入时，要避免种植体颈部放置在牙槽嵴顶端。

牙龈萎缩是单颗前牙种植最常见的并发症之一。牙龈生物型是预测种植体美学成功与否的诊断关键。在厚龈生物型病例中行单颗前牙即刻种植可获得较可靠的预测结果。根据Wallner G的研究，在单颗种植体修复后，生物型较薄的患者牙龈衰退明显，并且往往伴有唇侧骨板的丢失，使得种植体颈部暴露呈灰白色，这种情况可能需要进行额外的骨组织和软组织移植手术以改善美观问题。此外，种植体和相邻牙齿之间的龈乳头外形与厚龈生物型显著相关，厚平坦生物型患者能保持种植体间龈乳头高度。因此选择种植体上部修复时，最好使用氧化锆材料修复较薄的种植体周围黏膜，避免黏膜颜色变化。

4 总结

评价牙龈组织生物型在治疗计划中具有重要价值。由于厚和薄牙龈生物型与厚和薄骨质类型相关，这两种组织类型对炎症和创伤的反应不同，并且在拔牙或种植过程后有不同的骨重塑模式。在修复学中，应注意修复体边缘的放置以及美学区修复类型的选择。通过了解组织生物类型的性质，临床医师可以采用适当的牙周和外科手术程序，以减少牙槽骨的吸收，并为种植体的植入提供一个更有利的环境。