董钦晓

（上海淮海智美颜和医疗美容诊所皮肤科，上海 200020）

面下部1/3轮廓可决定脸部轮廓的美观性，东方人的传统审美标准为瓜子脸、椭圆形脸型，如果下颌角肥大、面下部宽大，可出现方形脸或梯形脸（下宽上窄），影响面部轮廓美观。近年来，随着生活水平的提高，人们对美的追求也逐渐提高，对于面下部1/3轮廓较宽且棱角分明或较短且线条柔顺者，希望通过整形手术改善面部长宽比例，从而满足不同人群的美学期待。临床上多应用A型肉毒素咬肌注射矫正肥大咬肌，但咬肌中血管、神经丰富，在注射时易发生损伤，增加了术后并发症发生率，影响美容效果。而玻尿酸颏部注射填充可恢复皮肤弹性，改善面部轮廓。既往有研究将A型肉毒素的玻尿酸联合应用于下面部整形手术中，均取得了较好的整形效果。但对于其在面下部宽大畸形伴颏部短小患者中的应用较少。基于此，本研究结合我院收治的60例面下部宽大畸形伴颏部短小患者临床资料，分析A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射填充的应用效果，以期为该类患者的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-10月上海淮海智美颜和医疗美容诊收治的60例面下部宽大畸形伴颏部短小患者为研究对象，纳入标准：①伴有不同程度的下面部1/3处宽大、下颌角缺损、颏部短小等症；②年龄＞18岁；③手术耐受性良好；④临床资料完整。排除标准：①合并免疫系统、血液系统疾病者；②合并凝血功能障碍者；③合并精神障碍者；④存在手术禁忌证者；⑤近2周服用抗生素者；⑥配合度差或中途退出者。采用随机数字表法将其分为单一组和联合组，各30例。单一组男1例，女29例；年龄21～35岁，平均年龄（27.51±3.22）岁。联合组均为女性；年龄22～37岁，平均年龄（27.83±3.41）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 单一组 给予A型肉毒素咬肌注射，具体操作：患者取仰卧位，常规铺设消毒巾，嘱保持用力咀嚼状态，标记出患者用力咀嚼时咬肌突出的两个部位，将注射用A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，批准文号S20120067，规格：100 U/支）与2%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 ml∶0.4 g）和2 ml生理盐水稀释，将配置好的注射剂分成两等份，每剂1 ml，用注射器抽取，排空气泡后，穿刺咬肌突出点，成功后自3、6、9、12点方向进行上下左右及垂直方向均匀注入，注射量：一个方向注射5 U，一个位置注射25 U。操作注意要点：①穿刺咬肌后回抽时尽量不要触及血管；②注射药品放置-4℃（冰箱）保存，药品现配现用，配置好的药液4 h内使用，配药过程中避免形成气泡而影响药物活性；③避免在颧弓下方注射，防止颧弓过分突出于面部影响美观；④术后禁止用力按压药物注射区域，并保持静卧数分钟，避免使药物散至其他表情肌引起面瘫。术后患者进行面部清洁时避免针孔沾水。

1.2.2 联合组 在对照组基础上联合玻尿酸颏部注射填充，具体操作：术前与患者充分交流，明确患者理想的美容效果，测量患者的“三庭”，全面评估患者的疼痛耐受情况、面部情况，并根据Ricketts审美平面来计划患者颏部的理想长度与翘度，设计好手术方案。敏感者给予复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466，规格：10 g/支）外敷以减轻疼痛，标记注射区域，在颏尖点、颏前点注射医用羟丙基甲基纤维素-透明质酸钠溶液（美国艾尔建公司，批准文号HV30AS3068，规格：0.8 ml/支），一边注射一边退针，同时在真皮层、皮下浅层之间注射药剂，用量逐渐减少，采用扇形注射法，增强面部线条的自然感。注射点均远离注射区边缘3 mm，从注射边缘自然过渡。完成注射后，依据填充情况轻轻按揉注射区域。如患者面部肌肉较为僵硬或形态不自然，可进行适当脸部按摩，使注射填充剂的分布更加均匀。术后冰敷手术区域15 min，以缓解疼痛、降低红肿、消除淤青。

1.3 观察指标 比较两组整形美观满意度、治疗时间、不良反应发生情况以及治疗前后整形效果主观评分。

1.3.1 整形美观满意度 于术后3个月，采用自制调查问卷由患者对整形美观满意度进行评价，满分为100分，＞80分为满意，60～80分为基本满意，＜60分为不满意。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.3.2 整形效果主观评分 分别在治疗前后采用自制调查量表由患者对整形效果进行主观评分，内容包括自信度、社交、情感功能、生活质量，各项总分均为25分，分数越高表示患者主观感受的整形效果越好。

1.3.3 不良反应发生情况 包括面部僵硬、面部皮肤松弛、面部皮肤下垂、面部不对称、颊部凹陷等情况。

2 结果

2.1 两组整形美观满意度比较 联合组总满意度高于单一组（＜0.05），见表1。

表1 两组整形美观满意度比较[n（%）]

2.2 两组治疗时间比较 单一组治疗时间为（9.24±1.15）d，联合组为（6.87±0.59）d，联合组治疗时间短于单一组（=9.909，=0.000）。

2.3 两组治疗前后整形效果主观评分比较 两组治疗后自信度、社交、情感功能、生活质量评分均高于治疗前，且联合组高于单一组（＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后整形效果主观评分比较分）

2.4 两组不良反应发生情况比较 联合组不良反应发生率低于单一组（＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

随着医疗技术的发展，医学美容整形技术也随之发展。对于面下部宽大、颏部短小的人群，大多数需要希望通过微整形手术的方式进行改善，确保面部线条更加柔美、自然。A型肉毒素即瘦脸针，可作用于肌肉组织，具有神经阻断作用，在治疗咬肌肥大时，可通过阻断神经营养作用，使咬肌萎缩、变小，达到更彻底的治疗效果。但是部分患者在注射几次后会出现肌肉耐受，导致再次注射无效，且患者仅注射1次的效果不佳，还需在3～6个月后再次注射以维持效果。同时，A型肉毒素作为一种由肉毒杆菌产生外毒素的神经毒性药物，具有较强的毒素药力，如注射剂量≥2000 U，存在死亡的风险，因此，在临床应用中需严格把握用药剂量。玻尿酸是一种黏多糖，存在于人体结缔组织、真皮组织，可增强皮肤蛋白，对水具有较高的亲和力，有较好的保湿效果，填充后可起到支撑、恢复皮肤弹性的作用。有研究表明，A型肉毒素和玻尿酸联合应用，不仅能够缩小患者面部肥大咬肌，还可填充面部凹陷，重塑其面下部1/3轮廓，从而提高面部轮廓美感，获得良好的美容效果。

本研究结果显示，联合组总满意度为96.67%，高于单一组的70.00%（P＜0.05）；联合组治疗时间短于单一组（P＜0.05），提示A型肉毒素联合玻尿酸微整形术可缩短治疗时间，提高患者整形效果满意度。分析认为，A型肉毒素可萎缩咬肌，并阻断营养作用，而玻尿酸颏部注射填充可填充塑形，其分子量较大，硬度和黏度较高，可发挥支撑效果，继而改善皮肤状态，使皮肤呈现年轻化的效果。两者联合应用，可起到优势互补的作用，以发挥更好的整形效果。同时，联合组治疗后自信度、社交、情感功能及生活质量评分均高于高于单一组（P＜0.05），提示面部重塑微整形术后，患者对整形效果的主观感受较好，相比于单一使用A型肉毒素咬肌注射，联合玻尿酸颏部注射填充可提高患者自信度、社交、情感功能及生活质量，这一结果与尹超等研究结果类似，本研究中选取的病例为面下部宽大畸形伴颏部短小患者，更加具有针对性。此外，联合组不良反应发生率为3.33%，低于单一组的26.67%（P＜0.05），提示A型肉毒素联合玻尿酸微整形术可降低不良反应发生率。分析认为，玻尿酸属于安全可靠的皮下注射材料，经皮注射玻尿酸可与皮肤表面原有的玻尿酸有效融合，A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射不仅可以发挥更好的治疗效果，还能降低A型肉毒素的注射剂量、注射次数，从而降低了不良反应发生风险。

综上所述，A型肉毒素咬肌注射联合玻尿酸颏部注射填充微整形术重塑面下部1/3轮廓的效果确切，可提高患者整形美观满意度，缩短治疗时间，在提升患者自信度、社交、情感功能及生活质量方面具有积极的影响，且不良反应少，安全性较高。