李 玥，苏 静，张 怡

（首都医科大学附属北京口腔医院/北京市口腔医疗质量控制和改进中心，北京 100050）

口腔诊疗通常被认为发生突发事件的可能性较低，但其涉及有创性操作，患者容易产生紧张、焦虑等心理反应，此过程中患者有可能发生全身突发疾病，如医务人员知识或准备不足、应急能力和设备不够时，有可能造成不可挽回的不良后果。1999年英国口腔医学会调查表明，英国口腔科治疗过程中突发医疗紧急事件的发生率为10.84人次/万分。发达国家例如美国也常有需要复苏的意外发生，据统计与口腔相关的医护人员经历过CPR的比率高达96.6%。北京市口腔医疗质量控制和改进中心（以下简称“口腔质控中心”）于2005年9月成立，其宗旨是完善北京市口腔医疗质量控制和改进管理体系，规范口腔医疗行为，提高口腔医疗质量，保证人民群众的利益。本文对北京地区口腔医疗机构的突发医疗事件预防与处理能力进行现场评价，并对其结果进行描述及统计分析，以了解北京地区口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力现状，探讨提高口腔医疗机构突发医疗事件处理能力的方式，现将调研结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调研对象 2019年10月-2021年10月通过北京市卫生健康委员会获得北京地区口腔医疗机构信息列表，选择367家口腔医疗机构作为调研对象：北京地区全部三级口腔医疗机构（牙科综合治疗台≥4台）43家，全部二级口腔医疗机构（牙科综合治疗台≥4台）43家，分层随机抽样选取的一级及未定级口腔医疗机构281家；其中公立口腔医疗机构54家，民营口腔医疗机构313家。

1.2 调研方法

1.2.1 评价依据 依据《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》、《诊所基本标准》（卫医政发[2010]75号）以及《北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则》（京卫医字[2011]263号）等，口腔质控中心根据口腔专业医疗特点反复修订形成《北京市口腔急救流程评价标准》，以此作为近3年口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理现场评价工作的评价标准。

1.2.2 专家组成 口腔质控中心分别于2019、2020、2021年对北京地区口腔医疗机构的突发医疗事件预防与处理能力现状进行现场评价，专家为口腔医学专家、口腔医疗管理专家、17个行政区医政监督管理专家等。评价分组的原则是每组必须包括口腔医学专家及医政监督管理人员，且每组设联络员，负责与被检机构的沟通、协调工作。

1.2.3 评价流程 确定《北京市口腔急救流程评价标准》，规定评价指标正确率≥60%为达标；将评价标准下发至开展口腔诊疗项目的医疗机构；口腔质控中心确定检查评价专家，进行工作部署，对评价专家进行评价标准的培训；评价专家随机分成4组，开展现场检查评价并打分；口腔质控中心收集评价表，对其进行整理、总结、分析，形成评价报告。

1.3 评价指标 主要包括24个急救评价指标，具体如下：①临床突发紧急情况的判断：意识、呼吸、心跳；②晕厥的临床表现、体位、操作；③脑血管病的临床表现、体位、操作；④心搏骤停：心搏骤停判断、心肺复苏最佳时机、心肺复苏体位、EMS系统激活（A，activate）；⑤胸外心脏按压（C，circulation）：按压部位、手法、频率、幅度、通气比、检查时机及多名急救人员参与循环的交换时机；⑥开放气道（A，Airway）：无颈部创伤、有颈部创伤；⑦人工呼吸（B，breathing）：球囊面罩手法；⑧电除颤（D，defibrillatio）：除颤指征、一次除颤后操作；⑨复苏成功的判断。

1.4 统计学方法 运用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料采用（n，%）表示，行χ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 质量控制 调研的367家口腔医疗机构中，剔除评价表填写不完整、不清楚、逻辑不符，受评机构不配合等机构，共计332家口腔医疗机构纳入统计范围，其中三级34家，二级39家，一级未定级259家；公立44家，民营288家；城区213家，郊区119家。

2.2 不同类别口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力达标情况 将332家口腔医疗机构按照不同级别、不同性质、不同地域分布分类，三级、二级，公立、城区口腔医疗机构整体达标率高于一级未定级、民营、郊区口腔医疗机构。机构整体达标率（合格以上等级）为66.27%，见表1。

表1 不同类别口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力达标情况（n，%）

2.3 不同类别口腔医疗机构急救知识点达标情况 统计24个急救知识点的达标情况：达标率最高的5个知识点从高到低依次为：突发紧急情况判断、心博骤停判断、胸外心脏按压通气比、胸外心脏按压部位、复苏成功判断；达标率最低的5个知识点从低到高依次为：除颤指征、一次除颤后操作、脑血管病体位、开放气道-有颈部损伤、球囊面罩手法。

2.3.1 不同级别口腔医疗机构急救知识点达标情况 24个急救知识点中，三级、二级、一级未定级口腔医疗机构在晕厥临床表现、昏厥操作、脑血管病、心肺复苏最佳时机、心肺复苏体位、胸外心脏按压幅度、电除颤等17个知识点差异有统计学意义（＜0.05）；突发紧急情况判断、晕厥体位、胸外心脏按压部位及手法等7个知识点差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 不同级别口腔医疗机构急救知识点达标情况（n，%）

2.3.2 不同性质口腔医疗机构急救知识点达标情况 24个急救知识点中，公立、民营口腔医疗机构在晕厥临床表现、昏厥操作、脑血管病、心肺复苏最佳时机、心肺复苏体位、胸外心脏按压幅度、电除颤等17个知识点差异有统计学意义（＜0.05）；突发紧急情况判断、晕厥体位、胸外心脏按压部位及手法等7个知识点差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 不同性质口腔医疗机构急救知识点达标情况（n，%）

2.3.3 不同地域分布的口腔医疗机构急救知识点达标情况 24个急救知识点中，城区、郊区口腔医疗机构仅在脑血管病体位、心肺复苏最佳时机、胸外心脏按压手法及频率4个知识点差异有统计学意义（＜0.05），其他19个知识点差异均无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 不同地域分布的口腔医疗机构急救知识点达标情况（n，%）

表2（续）

3 讨论

3.1 不同类别口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力不同 在口腔科就诊过程中发生的危及患者、患者陪人和医护人员生命健康的并发症和一些不可预测的特殊情况为口腔科突发医疗紧急事件。本次调研结果显示：不同类别口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力达标情况不尽相同，不同级别、不同性质、不同地域分布的医疗机构达标情况存在差异，三级、二级、公立、城区的口腔医疗机构达标情况好于一级未定级、民营、郊区的医疗机构；聚焦于急救知识点，同样存在不同级别、不同性质的口腔医疗机构达标情况存在差异的现象。由此可见，民营、规模小的口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力比较欠缺，究其原因可能与民营、规模小的口腔医疗机构的医护人员重视不足、缺乏其他综合科室经历、缺乏急救知识培训、急救知识未及时更新、急救操作缺少实操演练等因素有关。然而，一旦发生心博骤停或脑血管意外这类危险性和致死率很高的突发医疗事件，规模较大的口腔医疗机构有急诊科、麻醉科等科室支持，能及时到位并正确处置，但小规模的民营口腔诊所、门诊部却无相关急救人员的支持，因此，小规模的民营口腔医疗机构自身更需具备突发医疗事件的判断及紧急处置能力。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是全体医务人员临床工作中必须掌握的技能。“口腔质控中心”自2014年起常态化开展口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理培训，至今已培训20余场次，培训学员1600余人次，培训包括理论内容及实践内容，理论内容即口腔门诊突发医疗事件预防与处理,实践内容包括心肺复苏急救包必备用品及使用、除颤仪的使用、氧气装置的使用及心电监护仪的使用，85%以上的学员认为培训内容能满足临床需求，提示在未来培训工作中，口腔质控中心培训名额分配、培训内容设计、培训时间安排、培训形式上应向规模较小的、民营、郊区口腔医疗机构适当倾斜。

3.2 共同努力促进口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力的提高 口腔诊疗过程中突发医疗紧急事件如不及时救治可能会对患者造成不可逆伤害。国外研究认为，90%的突发医疗紧急事件是可以预防和避免的。本研究评价结果显示：口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理能力整体达标率仅为66.27%，总体达标率不高；具体到急救知识点，电除颤的达标率仅为35%左右，脑血管病体位达标率不足40%。分析原因：一是与口腔医疗机构收治危重症患者较少，多数患者的身体健康状况良好，医务人员警惕性较低有关；二是口腔门诊医护人员急救实战经验少；三是口腔专业医生在本科学习期间，急救医学并没有作为独立的课程来学习，缺乏急救知识，全身用药的考虑不成熟。基于此，行业管理部门应加强对口腔医疗机构的管理,为机构提供明确的急救设备设施和药品的储备、应用及管理指导，督促机构认真执行急救管理“四定”方针，既要定人管理、定时培训、定期考核、定期检查。研究指出，知识体系和急救技能的不足以及缺乏，均可通过科学规范化的培训进行弥补，故应加强对医务人员的培训,强制其掌握并更新急救知识，覆盖不同层面的口腔从业人员。Spooner BB等研究发现，受训者CPR技能在培训6周后下降明显；3个月后开始出现遗忘；如果超过1年不进行再次培训或者相关训练，技能会降低至人群平均水平，对临床急救几乎没有意义；故“口腔质控中心”每3个月开展一次常态化口腔医疗机构突发医疗事件预防与处理培训，下沉至区级口腔质控组织，充分发挥培训基地的作用，横向到边，纵向到底，通过低剂量高频次训练保持医务工作人员CPR技能及突发医疗事件预防与处理能力，在不断的培训、模拟演练及考核中，使处置过程逐步规范化，形成固定流程，成为口腔医疗机构在应对突发医疗事件的行为准则。另外，口腔医师本科的理论学习和临床实践均以口腔医学为主，综合临床的基础医学知识缺乏，相关的急救技能也比较薄弱，有研究表明，仅88.3%的医师通过医院实习期间或者学校学习期间参加过急救相关知识的培训，口腔医师在校、实习、规培、岗前培训及继续教育等阶段均应接受急救实践的训练。

3.3 存在问题及建议 “口腔质控中心”经过实践发现，《北京市口腔急救流程评价标准》中尚缺少一些口腔医疗机构必须掌握的基本急救技能知识点，如急救设备、药品的配备和使用等。因此，“评价标准”中有些知识点可能需要进一步调整，拟增加口腔门诊部、诊所必备急救设备和药品相关内容，使之更具全面性和适用性。另外，2020年10月，美国心脏协会(AHA)发布了新版心脏学会心肺复苏与心血管急救指南，在《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》基础上进行了内容更新，将根据更新内容对“评价标准”进行修订。