王 杰，陈宝昌，黄嘉瑜，孟金凤，李尚彬，闫伟宸，赵 倩，李 娇，任常军

(河北医科大学第一医院 儿科，河北 石家庄 050031)

新生儿脑损伤是指由于产前、产时或出生后各种原因引起的新生儿脑组织病理性损害[1]。新生儿脑损伤最常见的有缺氧缺血性脑病、儿童脑室周围白质软化症(Periventricular Leuko-malacia, PVL) 、颅内出血、脑卒中和颅内感染等。由于感染所导致的脑损伤存在早期诊断困难、用药限制的情况，针对其早期识别及防治存在一定困难[2]。国外亦有研究发现可能存在一种独立于缺氧缺血的脑损伤发生机制，但具体的发生过程及原理还需要进一步研究[3]。近年来，有报道认为围生期感染是引起新生儿脑损伤的重要因素，但炎症是引起脑损伤的原因还是脑损伤导致的结果，还需要进一步临床实践证明。随着循证医学的发展，病因学的诊断尤为重要，已经发生脑损伤的新生儿需要早期识别，更需要积极的、有效的治疗。本研究旨在通过Meta分析探讨新生儿脑损伤与围产期感染关联性，明确脑损伤的病因，以尽早对脑损伤新生儿进行干预及治疗，改善其远期预后。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究类型：文献研究的类型为病例对照或队列研究；②以上各数据库自建库开始至2020年10月9日发表的有关新生儿脑损伤与围生期感染关系的影响的原创性研究；③文献试验设计的试验组为脑损伤的患儿，对照组为未发生脑损伤的患儿；④结局指标为子代检查有感染存在；⑤报告结果为比值比(OR值)及相对应的95%可信区间(CI)，或者可获取计算这些指标的数据。

1.1.2排除标准 ①重复；②研究内容不吻合或者干预措施/对照措施不一致；③试验设计不严谨或试验方法不吻合；④结局指标不一致；⑤综述、系统评价、评论；⑥动物实验。

1.2检索策略 中文检索以“感染、炎症、发炎、新生儿脑损伤、早产儿脑损伤、低出生体重儿脑损伤、过期产儿脑损伤”为主题词或自由词。英文检索以“infection、Inflammation、Neonatal brain injury、Brain injury in preterm infant、Brain injury in low birth weight infant、Brain injury in late born infant”为检索词。检索的数据库包括：Embase、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、万方、CBM、知网、维普，自建库至2020 年10月9日发表的文献。手工检索百度学术等数据库，检索时间设定2010年1月1日至2020年10月9日。

1.3文献筛选及资料提取 对初筛的文献严格按照上述标准进行筛选，确定最终纳入的文献，并提取相关信息。资料的提取是由王杰、任常军同时独立进行。在提取完成之后，交由陈宝昌、黄嘉瑜对提取的资料进行比对。如果发现有不一致的情况，通过大家集体讨论进行协商。提取内容包括文献所发表的年份、第一作者、研究类型、样本量、研究对象、文献质量评价、结局指标等。

1.4纳入研究的偏倚风险分析 采用Stata 14.1软件进行偏倚评估。采用漏斗图进行偏倚检验，并Begg和Egger方法对纳入文献数量≥10篇的亚组进行发表偏倚检验。

1.5统计学方法 Meta分析时，对能获得足够信息的资料采取意向性处理分析(ITT)。二分类变量采用OR表示，所有评价指标均给出95%CI。计算合并的OR值及95%CI。采用I2值和CochranQ检验进行异质性检验，若I2>50%或P≤0.1，表明结果存在异质性，采用REM分析；反之，则采用FEM分析。采用漏斗图、Egger、Begg偏倚检验评估潜在的发表偏倚。通过逐一剔除纳入的单个研究的方法进行敏感性分析以检测结果的稳定性。森林图制作采用Review Manager 5.3软件进行，其余统计分析均采用Stata 14.1软件进行。

2 结 果

2.1文献筛选结果 初检获得文献930篇，使用NoteExpress查重后得到文献629篇，排除综述等105篇，排除动物实验202篇，排除研究内容不吻合或干预措施/对照措施不一致239篇。经阅读摘要排除试验设计不严谨等8篇，另外有8篇无法获取全文。进一步阅读全文复筛，排除结局指标不符的文献53篇，最终纳入文献14篇[4-17]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究基本特征 纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3纳入研究的方法学质量评价 由王杰、陈宝昌同时独立对纳入文献进行方法学质量评价。参照NOS量表对文献进行质量评价[18]。NOS量表满分为9分，当分数≥ 6分时，可视为高质量文献，当分数<6分时，可视为低质量文献。使用RevMan软件自行产生的形象直观的图形(偏倚风险图)来反映偏倚情况。质量评价图如图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价

2.4Meta分析结果 按是否有脑损伤进行分类，分为脑损伤组和未发生脑损伤组，研究感染发生情况。共纳入14篇文献，其中涉及宫内感染10篇，妊娠期感染性疾病3篇，新生儿感染4篇。

2.4.1宫内感染 共10篇文献提及到宫内感染，共纳入1 374例，脑损伤组493例，非脑损伤组881组。异质性分析显示，各研究间不存在异质性(I2=16%，P=0.29)，故采用FEM计算合并效应量。Meta分析显示，脑损伤组发生宫内感染风险较非脑损伤组明显升高(OR=4.13，95%CI=3.18～5.37，Z=10.60，P<0.01)。按胎龄进行亚组分析，早产儿组共纳入9篇，共纳入1 034例，脑损伤组396例，非脑损伤组638组。与非脑损伤组比较，脑损伤组发生宫内感染风险明显升高(OR=3.80，95%CI=2.84～5.07)。足月儿组纳入1篇，共纳入340例，脑损伤组97例，非脑损伤组243组。与非脑损伤组比较，脑损伤组发生宫内感染风险明显升高(OR=6.36 ，95%CI=3.40～11.91)。早产儿亚组异质性I2=7%，P=0.38，没有异质性。足月儿组只有1篇文献，组间异质性显示：I2=53.5%，P=0.14，见图3。

图3 早产儿与足月儿亚组宫内感染森林图

敏感性分析显示所有纳入的研究结果估计值均落在可信区间(2.84～5.07) 之间，说明结果比较稳定可靠，单个研究对合并后的结果影响并不明显，见图4。

图4 宫内感染组早产儿亚组敏感性分析

分别采用Begg和Egger方法对宫内感染组早产儿亚组进行发表偏倚检验，结果显示存在发表偏倚(均P<0.05)，见表2。漏斗图轻微不对称(图5)，需要继续通过剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理，未来纳入3篇就可以保证漏斗图的对称。剪补后(OR=3.151, 95%CI=2.413～4.114)。接补前后结果未发生逆转，漏斗图对称，结果稳健，结论可靠，见图6。

图5 宫内感染组早产儿亚组漏斗图

表2 宫内感染组早产儿亚组发表偏倚检验(P值)

图6 宫内感染组早产儿亚组剪补法后漏斗图 正方形的3个点表示未来需要纳入的文献的效应量情况

2.4.2妊娠期感染性疾病 共3篇文献提及到妊娠期感染性疾病，共纳入500例，均为早产儿，脑损伤组199例，非脑损伤组301组。异质性分析显示，各研究间不存在异质性(I2=0%，P=0.74)，故采用FEM计算合并效应量。Meta分析显示，脑损伤组发生妊娠期感染性疾病风险较非脑损伤组高(OR=9.15，95%CI=5.42～15.45，Z=8.28，P<0.01)。因文献数较少，未进行偏倚检验，见图7。

图7 妊娠期感染性疾病森林图

2.4.3新生儿感染 共4篇文献提及到新生儿感染，共纳入983例，脑损伤组424例，非脑损伤组559组。异质性分析显示，各研究间不存在异质性(I2=27%，P=0.25)，故采用FEM计算合并效应量。Meta分析显示，脑损伤组发生新生儿感染风险较非脑损伤组高(OR=3.04，95%CI=2.24～4.11，Z=7.17，P<0.01)。按胎龄进行亚组分析，早产儿组纳入3篇，共643例，脑损伤组327例，非脑损伤组316例。足月儿组纳入1篇，共340例，脑损伤组97例，非脑损伤组243组。早产儿脑损伤组发生新生儿感染风险较非脑损伤组高(OR=2.94 ，95%CI=2.00～4.31)，足月儿脑损伤组发生新生儿感染风险较非脑损伤组高(OR=3.23，95%CI=1.98～5.28)。早产儿组不存在异质性(I2=49%，P=0.14), 组间也不存在异质性。因文献数较少，未进行偏倚检验，见图8。

图8 早产儿与足月儿亚组新生儿感染森林图

3 讨 论

目前的研究认为，围生期感染是引起新生儿脑损伤的重要因素，并影响远期预后[19]，因此众多学者将围生期感染视为新生儿脑损伤潜在危险因素并探索两者之间的关联[20]。本研究结果发现，存在新生儿脑损伤时，与无新生儿脑损伤比较，发生宫内感染、母亲妊娠期感染性疾病、新生儿感染可能性明显升高。

本Meta分析就新生儿脑损伤相关问题进行研究。新生儿脑损伤可由多种情况引起，例如新生儿脑病、围产期动脉缺血性中风、早产和全身系统性感染。这些情况可在胎儿期、分娩期和产后影响发育中的大脑。尽管以上几种情况在病因学和临床特征方面存在差异，但炎症是其中的重要因素[19]。中枢神经系统炎症可因怀孕或新生儿期任何时候出现的全身系统性感染而发生；这种炎症可直接影响大脑发育，或与缺氧缺血损伤有协同作用。感染和酸中毒是导致脑损伤的两大环节。在正常足月儿中，潜在的窒息情况和母亲感染会使不明原因脑损伤的可能性增加近300倍[21]。在一项动物研究中，低剂量内毒素会导致脐循环显著减少，从而导致胎儿缺氧[22]。由此国外有文献指出，宫内感染严重时，可足以减少脐带灌注，这与足月儿的脑损伤密切相关[3]。在脑损伤发病过程中，宫内感染作为第一次损伤起作用，随后发生的缺氧作为第二次损伤起作用，两者协同下共同导致新生儿的脑损伤。在围产期动物模型中，内毒素预处理对缺氧缺血性脑损伤有叠加和增敏作用[23-24]。虽然这种机制发生的可能性还需要进一步的临床和动物研究来阐明，但是也给我们临床医生一些启发，我们可以利用在没有发展成严重的酸中毒之前的治疗窗口来避免脑损伤。另外，国外有动物实验表明，暴露于宫内炎症可通过引起脑代谢谱的变化，进一步对神经系统发育造成一定的损害[25]。但胎儿早期(<28周)和出生后炎症的长期后果，包括表观遗传调节和T细胞的可能参与，仍有待阐明。

目前影像学检查在宫内感染致新生儿脑损伤的诊断占有重要位置。大多数医院常用的影像学检查方法有头颅超声、CT和MRI等[26]。每种检查方法都各有优势，但也各有相对的局限性，如MRI可敏感地来判断脑发育成熟度，并用波谱分析技术判定脑代谢的状态，但MRI在检查过程中扫描时间长，并需要在安静状态下进行检查，应用不太方便；头颅超声虽然可床旁应用，但只适用于诊断中线附近的脑部情况；头颅CT检查时机在出生后4～7 d，对于出血等较敏感，但检查时会因血肿正处于等密度期而漏诊，也有一定的局限性。对于存在脑损伤高危因素的新生儿，生后6 小时内即应检查振幅整合脑电图[27]。本Meta分析结论对于诊断感染引起的新生儿脑损伤有一定的参考意义。

本Meta分析结果有助于关注如何减轻脑损伤伴随的感染。具体方式包括消灭病原体、切断传染途径及保护宿主3个环节[28]。宫内感染大多由母亲阴道炎等上行性感染引起，积极治疗母亲的炎症可防止上行性感染导致的胎儿脑损伤[29]。抗生素的治疗可以减少宫内细菌感染所致的脑损伤，但对降低早产率效果有限，抗生素的治疗能否减少早产还需要进一步研究。如果母亲患有解脲脲原体感染，使用阿奇霉素可以防止胎儿肺部的损伤，并可以适当的延长孕周，但使用阿奇霉素后是否可以减少中枢神经系统损伤没有明确报道。控制了解脲脲原体感染，能否控制脑损伤还需要进一步研究。增加益生菌可以延迟或者限制病原菌生长，乳杆菌对B族链球菌生长有抑制作用[30]。产前对孕母预防性使用抗氧化剂可以抑制炎症相关因子转录，使其转录水平降低。炎症可以使小胶质细胞活化，使小脑细胞、大脑细胞、白质细胞等发育受到抑制，从而减少大脑损伤。也可以增加孕酮水平，从而减少早产的发生，从而对于感染所致早产有一定保护作用。如果已经发生了脑损伤，神经细胞发生损伤无法再生长，可使用干细胞移植进行治疗。干细胞可以分化、替代已经凋亡的细胞，也可以分泌一些营养因子，是治疗脑损伤非常实用的前瞻性手段[31]。

本研究严格按照既定的纳入排除标准，保证纳入研究的高质量，同时纳入的研究样本量较大，结果较为可靠。本研究存在一定局限性。首先，本研究纳入文献的设计类型为病例对照研究，选择偏倚及回忆偏倚难以避免。第二，虽然通过敏感性分析结果得出研究结果相对稳定可靠，但漏斗图与 Egger's 检验结果均表明本 Meta 分析存在一定的发表偏倚。可能的原因是，虽然所纳入的各项研究均评估了脑损伤和感染的风险关系，但我们无法从原始研究中确定感染的具体时间，且感染的炎症程度不一致，使得本研究无法进一步细化。第三，本研究所检索到的文献仅为中英文，可能带来语种选择的偏倚。若需得到更为精确的结论，其他语种出版的文献也应包括在内。

综上所述，本Meta分析显示，与未发生脑损伤患儿比较，发生新生儿脑损伤时，合并感染的风险较高，即新生儿脑损伤与围生期感染有关。要加强围生期相关感染指标监测，预防感染的发生，改善新生儿的预后。