张海福，叶向晴，陈者旭，陈施鉴，杨 栋，张邢炜

(1.杭州市富阳区第一人民医院 内科，浙江 杭州 311400；2.杭州师范大学附属医院 a.心胸外科；b.心血管内科，浙江 杭州 310015)

心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律失常，并且患病率和发病率正在随着社会老龄化进展持续上升[1]。在55岁以上的人群中，一生中房颤的发生风险高达37.0%[2]。房颤往往导致较高心力衰竭、卒中和其他血栓栓塞事件的发生率，同时随着患者年龄增长，各种并发症发生风险也将进一步升高。老年人在确诊房颤后1年的死亡率高达19.5%，而5年的死亡率将进一步增高至48.8%[3]。

适当体育活动可以降低心血管疾病患者的全因死亡率，但房颤患者能否在体育运动中获益仍存在争议[4]。流行病学调查显示在运动员中，尤其是长期进行高强度运动的运动员，拥有较高的房颤的发生率，认为长期进行高强度的运动可促进房颤的发生[5]。但绝大部分人群达不到如此高的运动量，故也有研究认为适度的体育活动不会增加甚至可以降低房颤的发生风险，例如Ricci等[6]研究认为每周5～20代谢当量的体育活动可以降低房颤的发生风险。

房颤患者易受心悸、呼吸困难以及疲劳等症状影响，导致躯体活动能力以及生活质量受损[7]。适当规律的体育锻炼能够提高患者的运动能力，对于提升生活质量十分有益[8]。运动康复是心脏病患者有效的康复手段，但房颤患者血流动力学紊乱，心输出量减少，同时不规则的脉搏使得难以监测运动量，所以先前多数指南和临床医生对于房颤患者进行体育锻炼一直持保守观点[9]。故本研究将荟萃分析适量运动对于房颤患者的活动能力以及不良临床事件发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源 以中文关键词“心房颤动”，“运动”，“活动”和“康复”检索中国知网，万方，维普中文数据库；以英文关键词“atrial fibrillation”，“exercise”，“activity”以及“rehabilitation”检索Pubmed，OVID，Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)，web of science英文数据库。检索年限为2000年1月1日至2020年12月1日。同时，我们阅读了以前相关的Meta分析，以寻找可能符合条件的临床试验研究。

1.2文献纳入标准和排除标准 纳入研究人群均为房颤患者，试验组为进行适量有氧运动或运动康复干预组(活动强度中等以上，活动量每周大于120 min)，对照组为不活跃组。单组研究、前后对照研究、无结局指标的研究均不被纳入。同时动物实验、个案报告、综述、评论、社论、指南均被排除在外。

1.3数据提取和临床终点 数据由两位独立的作者分别单独提取，只纳入符合选择标准的文献，有多种活动量的试验选择中等强度有氧运动组以及不活跃组的数据。提取了作者、发表年份、参与人数、心力衰竭发生情况、干预方式和时间等基础数据。6 min步行试验、静息心率、最大心率、最大运动功率、全因死亡率、卒中率为本研究的主要终点。

1.4统计学方法 应用Revman 5.3对提取的数据进行分析，使用Cochran’s Q进行异质性检验，I2值估计各项纳入试验之间的异质性，当I2<50%时，采用固定效应模型，I2>50%时采取随机效应模型。结局治疗连续性变量采取均数差(mean difference,MD)表示，二分类变量采用危险差(risk difference,RD)以及 95%置信区间(confidence interval,CI)表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入研究基本特征以及质量评价 通过关键词检索数据库，通过阅读摘要以及全文进行筛选后，最终纳入7篇符合标准且能够提取完整数据的文献[5，10-15]，其中3项为随机对照试验，2项为临床对照试验，2项为大型观察性研究，文献选择流程见图1。共纳入2 452名参与者，其中多数患者合并有心力衰竭，运动干预的时间12周～2年，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献选择流程图

2.2Meta分析结果

2.2.1活动能力 2项研究评估了患者的静息以及最大心率，结果显示适量运动组静息心率以及最大心率与不活跃组相比差异无统计学意义(静息心率：MD=-1.68，P=0.70；最大心率：MD=9.72，P=0.11)。适量运动组的6 min步行试验结果显著优于不活跃组(MD=59.07，95%CI=11.70-106.44，P<0.05)；适量运动组的最大运动功率在一定程度上优于不活跃组，但差异无统计学意义(MD=17.96，95%CI=-6.30-42.22，P=0.15)，见图2～4。

图2 静息心率和最大心率Meta分析森林图

图3 6 min步行试验Meta分析森林图

图4 最大运动功率Meta分析森林图

2.2.2临床不良事件 3项研究报道了2 219例患者随访1年后临床不良事件的发生情况，结果显示，全因死亡率：适量运动组比不活跃组为15.7% vs 14.2%(RD=0.03，95%CI=-0.18-0.25，P=0.75)；卒中发生率：适量运动组比不活跃组为5.0% vs 2.9%(RD=0.02，95%CI=-0.06-0.09，P=0.69)，两组在全因性死亡率以及卒中发生率上差异无统计学意义，见图5～6。

图5 全因死亡率Meta分析森林图

图6 卒中发生率Meta分析森林图

3 讨 论

本研究以房颤患者为研究人群，分析适量运动对房颤患者预后的影响，共纳入7项研究，以患者的活动能力、临床不良事件发生情况作为研究终点。结果显示房颤患者进行适量运动可以在不显著增加心率的情况下，明显增加6 min步行试验的距离；随访1年也显示适量运动并不会增加患者的全因死亡以及卒中的发生率。

近年来，运动康复已逐渐成为心肌梗死、冠状动脉搭桥术后和心力衰竭患者标准护理的一部分[16]。适当规律的体育锻炼可以提高心脏副交感神经的张力，改善心律调节能力并预防房颤发作，在阵发性房颤的患者中，适量运动干预可以使房颤持续时间由15.0%下降至8.8%，而不活动组房颤持续时间将随着病情迁延由11.8%增加至16.6%(P<0.01)[11]。此外，Malmo等[9]研究发现间歇有氧训练12周既可以减少非永久性房颤患者的房颤持续时间和症状，同时可以进一步改善心脏功能并改善生活质量。在本研究中，多数房颤患者合并有心力衰竭，两者不仅拥有共同的危险因素，且二者共存将进一步降低心脏功能，导致运动功能受损，进一步增加患者的死亡率[17-18]。运动训练可提高房颤患者的心脏功能和运动能力，同时运动后带来的体重减轻效应可进一步减轻全身炎症反应以及循环系统压力[19]。对房颤合并心力衰竭患者制定个性化的运动康复，不仅可以增强心肌收缩力改善心功能，增加运动耐力，同时可以改善交感神经张力，降低房颤的发生和持续时间[15, 20]。所以适量运动不仅能改善交感神经张力，减少阵发性房颤的持续时间，延缓房颤的进展，也能够增强心肌收缩力改善心功能。

房颤患者易受脑卒中以及心力衰竭等不良事件影响，导致患者的机能状态恶化进入虚弱状态(患病率在4.4%～75.4%之间)，一旦进入虚弱状态，对于其预后更是雪上加霜[21]。美国《2018年身体活动指南咨询委员会报告》[22]建议65岁及以上的成年人进行定期的体育活动，即使没有达到推荐量，也可以达到增强身体机能、提高日常活动能力、降低受伤风险的目的。我国2018年《全民健身指南》[23]同样指出规律适当的有氧运动(运动过程中心率在100～140次/min的中等强度有氧运动)可以改善心肺功能，起到预防心脏疾病以及促进康复作用。2020美国心脏病学会[24]对房颤患者给出了运动量的建议，认为每周进行150 min中等强度有氧运动，可起到改善房颤症状并提升患者生活质量的作用。所以，房颤患者应该避免以长期静坐为主的生活方式[25]。对于大部分心律失常的患者，只要准确评估患者的耐受能力，制定个性化的有氧活动/心脏运动康复方案，采取循序渐进的方式，降低疲劳感以及呼吸困难症状，逐渐增加至适宜量，最终能够达到改善患者的心功能，身体机能，以及预防不良心血管事件的作用[26-27]。虽然房颤患者基础状态差，但仍可在密切监测心率的条件下采取适当的运动方式，逐渐开始运动锻炼，最终达到适合自己的运动量。

综上所述，适量运动能够显著改善房颤患者的心肺功能增加运动耐量，提升患者的生活质量，且不会增加脑卒中以及全因死亡率。本研究可以为适量运动在房颤患者中的推广提供一定的参考意义。本研究也存在一定的局限性：①未能进一步统计适量运动对于非永久性房颤的持续时间的影响；②未对适量运动对房颤患者症状方面的影响进行分析；③大型观察性研究病例数量较多，临床对照试验数据较少，需要更多的随机对照试验支持运动康复在房颤患者中的应用。