施陈燕，王徐红，黄仁燕，黄河尘，柳国斌

上海中医药大学附属曙光医院，上海 200120

中医外科内治法是中医外科的重要组成部分，其治法同内科学相似，具有整体观和辨证论治，但又包含外科特色，如清热、托毒、透脓等治则治法。糖尿病足属中医学“脱疽”范畴，起因“消渴”，系全身性疾病的局部损害。因此，中医外科内治法尤为重要，尤其是在糖尿病足预防和早期阶段[1]。根据疾病发展进程辨证施治，中医药在糖尿病足各个阶段广泛应用，如早期清热利湿解毒、温经通脉，中期活血化瘀、托毒消肿，后期补气益血，临床疗效显著[2-4]。也有多数学者将中医内治法与外治法、负压引流[5]、介入[6]等疗法相结合，相辅相成，进一步提高疗效，促进创面愈合。

本研究通过文献计量学方法，借助VOSviews、Citespce等分析软件，对中医药治疗糖尿病足相关文献的研究热点、治疗方法、方剂使用特点等进行分析，为临床应用提供量化依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台等数据库中有关中医药治疗糖尿病足的相关文献，检索时间为自建库至2021年11月，设置高级检索，学科分类“中医学”“中药学”“中西医结合”，检索主题词以“糖尿病足”或“脱疽”或“筋疽”进行检索，匹配项选择“精确”。

1.2 诊断标准所纳入的文献诊断标准均符合参考文献[7]及《糖尿病足中医诊疗标准》[8]。

1.3 文献纳入标准中医药治疗糖尿病足的临床研究；可全文阅读或下载的文献；有明确药物组成的文献。

1.4 文献排除标准病例分享、经验总结类文献；合并治疗其他疾病的临床研究；治疗糖尿病足的基础研究；重复内容的文献；综述、系统评价、科技成果等相关文献。

1.5 文献筛选将检索文献导入Endnote，查重后先阅读标题及摘要将不符合纳入标准文献进行删除，再阅读全文复筛最终确定纳入的文献。

1.6 数据整理及规范化使用Excel软件记录证型、疗程、结局指标等信息进行整理并统计分析。证型参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[9]进行规范，如瘀阻脉络命名为瘀血阻络，湿热毒盛命名为湿热毒蕴，痰瘀阻络、痰瘀闭阻命名为痰瘀互结。其中兼证拆分成单个证型计算频数，如气血亏虚兼血瘀证按气血亏虚、血瘀各计算1次。

1.7 统计学方法运用VOSviewer 1.6.17进行研究热点可视化分析。在所选择数据库中重新将纳入的文献以“Refworks”格式导出，统一转换格式后导入Citespace 5.8.R2。设置参数：时间分区为1996年至2021年，时间切片为“1”，阈值设为50，对关键词进行可视化分析。

2 结果

2.1 文献检索结果根据检索策略共检索文献 9 112 篇，查重后阅读标题和摘要后剩余523篇文献，阅读全文，根据文献纳入标准及文献排除标准进行复筛，最终纳入文献476篇。

2.2 文献基金资助及发表年度分布趋势文献自1996年首次出现，之后呈上升趋势，2003年、2011年分别出现小高峰(11篇、33篇)，至2019年达到高峰(52篇)后趋于平稳。2006年起获基金资助项目共65项，资助率为13.66%。见图1。

图1 文献基金资助及发表年度分布趋势图

2.3 文献来源期刊476篇文献包含38篇硕士、博士学位论文，438篇期刊论文，分别刊登在187种期刊上，其中发表量排名前12位的期刊及学位论文机构见表1。

表1 中医药治疗糖尿病足期刊发文量统计情况

2.4 研究热点分析应用VOSviewer 1.6.17软件可视化分析中医药治疗糖尿病足的研究热点。对713个关键词进行共现分析，最小阈值设为3，纳入76个关键词，剔除关键词“糖尿病足”后，构建关键词共现网络，见图2。相同颜色表示同一聚类，节点越大表示关键词频次出现越多，节点间的距离表示关键词间的密切程度。进一步将时间叠加到关键词共现网络，不同颜色对应关键词出现的年份，颜色偏向紫色表示关键词出现得越早，颜色越偏向黄色表示关键词出现最新，见图3。

图2 文献关键词共现网络

图3 关键词时间分布图

通过Citespace对关键词进行K均值聚类分析，结合文献可分析出近25年以来中医药治疗糖尿病足研究热点的历史演变及发展趋势：①2000—2010年的研究热点为临床疗效；②2011—2012年的研究热点为中医药治疗糖尿病足对血脂、血糖的改善作用；③2016年开始出现内治法联合外治法的研究热点，如外洗、中药熏洗等；④2019年起研究热点出现了创面愈合炎症因子的研究。见图4、图5。

图4 关键词共现时序图

图5 关键词突现分析图

2.5 证型频次分析纳入文献中具有辨证分型的文献有146篇，占30.67%。共得到75种证型，经规范化归纳整理，最终得到27个证型，排名前5位的证型为气虚血瘀证出现34次，占16.75%；气阴两虚、血瘀证出现24次，占13.30%；瘀血阻络证出现14次，占6.90%；气血两虚证出现12次，占5.9%。见图6。

图6 证型频次图

2.6 方剂使用频次分析纳入文献共出现方剂493首，对基础方进行统计，使用频次最高为四妙勇安汤及补阳还五汤，分别为66篇及59篇，占总数26.27%，见表2。

表2 中医药治疗糖尿病足使用频次位于前10位的方剂分析

2.7 疗程统计分析纳入文献中共有398篇报道了疗程，占总数83.61%。其中疗程为4周的文献篇数最多，占27.39%；其次为8周、12周，分别为68篇和58篇，占17.09%、14.57%，见图7。

图7 疗程统计图

2.8 治疗方法统计分析对文献中治疗方法进行统计，中药内治法单独使用最常见，占51.05%。联合治疗以中医外治法居多，包括中药熏洗、中药外敷及针灸推拿，见表3。

表3 治疗方法统计分析

3 讨论

经本次检索分析，中医药治疗糖尿病足的相关文献自1996年首次发表后持续稳固上升，至2019年达到高峰后稍有下降。刊载期刊以足病专科杂志及中医药杂志为主。基金资助比例虽每年上升，但总体资助比例偏低，与糖尿病足其他治疗方式相比有明显差距[10]。目前，糖尿病足的研究现状以中医外治为主要研究内容[11]，而中医内治法治疗糖尿病足受重视程度不够，其临床及基础研究需要进一步深入。

通过对关键词共现聚类分析，并结合文献计量分析，对纳入文献进行归纳分类：中药治疗0级糖尿病足；中药加减治疗早期糖尿病足神经病变；中药内服联合中医外治法(中药外敷、中药熏洗、针灸)治疗糖尿病足；中药内服联合介入治疗糖尿病足观察血管再狭窄情况；中医辨证治疗联合负压封闭引流技术；中药内服治疗老年糖尿病足；中医内治法相关不良反应研究等。2020年以来的研究前沿热点为针灸、创面愈合、炎症因子、不良反应、化浊解毒汤、桃红四物汤、活血生肌汤等。随着介入、负压引流等技术的出现，检测技术不断更新，中医药研究也从单一治疗转向多元化治疗，检测方法也更具有客观性、准确性、科学性。

经方是经典医著记载的方剂，是历代医家的经验总结，现代医家常以经方为基础方，根据疾病辨证论治化裁出自拟方，达到更好的疗效。本研究统计了以经方为基础方加减的临床应用，结果显示，四妙勇安汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤为常见的基础方剂。糖尿病足属中医学“消渴”“脱疽”等范畴，治则以活血化瘀通络、清热解毒或益气养阴活血为主。四妙勇安汤和补阳还五汤是治疗糖尿病足的最常见经典方。研究发现，四妙勇安汤可提高碱性成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平、降低血管通透性、降低炎症因子水平、血浆黏度和纤维蛋白原等，起到促进创面愈合、减轻炎症反应、调血脂、抑制血栓形成等作用[12-13]。补阳还五汤加味治疗早期糖尿病足，能改善患者踝臂指数、腓总神经传导速度升高[14]，降低炎症指标(红细胞沉降率、C反应蛋白、胱抑素C)，伤口愈合率及治愈率较对照组明显提高[15]。

糖尿病足病机不外乎虚、痰、瘀、毒[16-17]。消渴导致气阴两伤、瘀血痰浊阻滞脉络或患肢破损，外邪热毒蕴结，而致肉腐、筋烂、骨脱[18]。本研究将纳入的具有辨证分型的文献进行统计分析，发现临床以气虚血瘀证、气阴两虚证、血瘀证、瘀血阻络证、气血两虚证最多，与糖尿病足的病理机制相符合。但由于糖尿病足目前没有统一的辨证标准，研究者选择的中医辨证标准各不相同[19-23]，导致各文献中证型差异大，影响中医药研究的重复性和推广性，有待进一步规范。

临床疗程分析以治疗4周最多，其次为8周。值得注意的是治疗12周以上至半年的文献数量不少。结合文献发现，出现疗程较长的文献以难治性糖尿病足溃疡、早期糖尿病足神经病变预防及介入术后生活质量改善的临床观察为主。补阳还五汤干预24周可降低糖尿病足介入术后血清VEGF水平，提高一氧化氮水平，降低血管再狭窄率，提高临床疗效[24-25]。

通过对治疗方法进行统计分析，中药内治法以单独使用最为常见，其次为联合中药熏洗、中药外敷和针灸推拿的中医外治疗法。黄芪桂枝五物汤加减治疗早期糖尿病足疗效明确，能有效控制血糖，改善血液流变学指标[26-27]。杨沙丽等[28]运用益气活络生肌汤联合复方黄柏液治疗糖尿病足溃疡，可降低患者周围神经感觉阈值，改善炎性指标，且安全性较高。消疽汤口服联合愈疡生肌方中药熏洗治疗糖尿病足疗效显著，更利于改善患者神经传导速度及踝肱指数，且不良反应较少，安全可靠[29]。近年来，中医药联合新技术治疗糖尿病足取得了良好疗效。当归补血汤合二妙散加减联合负压引流技术治疗糖尿病足，能有效减轻患者疼痛，改善其临床症状和指标，调控血液黏稠度，缩短创面恢复时间和住院时间。茵莲汤联合长球囊及支架介入治疗糖尿病足可显著提高神经传导速度，对糖尿病足患者的预后及生活质量提高有显著意义[30]。中医内治法治疗糖尿病足从单独使用逐渐转向内外治法联合、中西医联合治疗模式，体现了中医综合治疗、个体化治疗的特色[31]。

综上，中医药治疗糖尿病足具有疗效明确，安全性高，不良反应少等优势。内外联合治疗可进一步提高疗效，改善生活质量。但中医药治疗糖尿病足的临床研究仍存在以下问题，如辨证标准不规范，结局指标选择差异大，缺乏规范的评价标准，高质量、大样本量及安全性研究较少。今后，需进一步规范糖尿病足辨证标准及评价标准，规范实验设计，为中医外科内治法的临床应用提供理论依据。