冀金磊，杜春雁

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

腺样体，也称咽扁桃体，是位于鼻咽腔后壁上的一块淋巴组织，是咽淋巴环的重要组成部分，也是人体的免疫器官，在儿童3～6岁时免疫反应十分活跃[1]，一般在6岁时达到最大值，10岁左右逐渐萎缩退化，长期反复的炎症刺激可造成腺样体的病理性肥大[2-3]。因其在一定程度上阻塞上呼吸道，影响正常通气，故可引起鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾等症状，进而影响牙齿和颌面的发育，形成“腺样体面容”[4-5]；还会影响到患者的嗅觉和食欲，导致生长发育缓慢[6]；更是引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的高危因素[7]，若病情严重，会影响到神经、内分泌及心血管系统，并致多种全身并发症[8]。

腺样体肥大是儿科的常见疾病，有研究表明，国外儿童中，本病的发病率高达34%～70%[9]，并有逐年增高的趋势。钱明娜[10]研究2017—2018年某院耳鼻咽喉科住院儿童主要疾病的构成和分布发现，腺样体肥大患儿构成比高达41.56%，且5岁以下儿童发病率明显高于5～14岁儿童。其发病率不断增高，且发病具有反复性、迁延性。研究发现，中医药治疗本病可有效改善临床症状，防止病情进展，减少复发[11]。笔者对近五年来中医内治法治疗儿童腺样体肥大的研究进展综述如下。

1 病因病机

2 辨证论治

2.1 分期论治由于小儿“脏腑娇嫩”的生理特点及“发病容易，传变迅速”的病理特点[17]，小儿更易感触六淫邪气，病程进展也较成人快。因此，医者对病情进展的评估以及及时变换方药尤为重要，以此理论指导临床用药应注意避免“稍呆则滞，稍重则伤”[18]。儿童腺样体肥大易反复发作，病程迁延，故许多医家会根据病程的变化选择分期论治，一般分为三期：外感期、迁延期、缓解期或恢复期[19]，其中，迁延期又以痰瘀互结为主，致病情缠绵。

舒兰教授认为，本病病机为痰瘀互结阻滞于颃颡，再结合临床症状体征，辨痰、瘀、热邪的偏重，分三期论治。急性期以祛外邪为主，治法为疏风清热，消肿散结，多选用银翘散、桑菊饮或桑杏汤加减；迁延期以热毒、痰瘀为患，治法为解毒、化瘀，解毒宜以仙方活命饮加减，化瘀多选用桃红四物汤加减；恢复期多肺脾两虚，治法为健脾补肺，化痰散结，多选用参苓白术散或异功散加减[20]。熊明炤主任认为，本病的根本病因是肺脾亏虚，病机关键为气虚血瘀，可运用补阳还五汤加减分期论治。外感初期治疗以补气活血为主，并辅以祛除外邪，方在补阳还五汤基础上把桃仁改为醋三棱和醋莪术；中期病程迁延，治宜化瘀散结消肿，在原方的基础上加用如积雪草、石见穿、皂角刺等化瘀消肿之药；后期重点在于调和脾胃，此期可在补中益气汤基础上稍减散结消肿药，加用如鸡内金、炒薏苡仁、炒稻芽、炒谷芽、焦神曲、广藿香等健脾消食、化湿和胃之药[21]。陈华在治疗本病时坚守肺脾两虚、痰瘀互结的病机关键，治疗时将病程分为感染期、迁延期和恢复期，在治疗中巧用和法、健脾运胃、固本养阴，并将化痰散瘀法贯穿治疗始终。感染期治以疏风清肺，迁延期治以扶正祛邪，恢复期治以健脾养阴，各期再兼以化痰散瘀，取得了较好的临床疗效[22]。杨永庆[23]依据儿童腺样体肥大发展的不同情况，将其病程分为三个阶段：初期为风热郁结，中期为痰瘀互结，后期为肺肾阴虚，通过分期辨证，以疏风散热、消散痰结、活血化瘀、补肺养阴、添精益髓为治则治法，结果显示，治疗组疗效更为显著。

2.2 分型论治目前，此病的中医分型还未形成统一的判定标准，根据中医辨证，阳星妹等[24]整理88篇相关文献发现，涉及到的辨证分型有35个，经过归纳得到5个常见证型：风热郁结证、肺脾气虚证、痰瘀互结证、气血瘀阻证和肺肾阴虚证。赵丹丹[25]研究55例临床腺样体肥大患儿发现，其辨证分型主要有4种：肺脾气虚证13例，肺经蕴热证12例，气血瘀阻证20例，肺肾阴虚证10例。姚韵娟等[26]以“腺体肥大”为检索词，“中医治疗”或“中医药”为二次检索词，共筛选出36篇文献，出现13个证型，其中肺脾气虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证、肺热血瘀证、气血瘀阻证共占68%。综上，本病较为常见的证型有：风热郁结证或肺经蕴热证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证、气血瘀阻证等。

刘虹主任认为，本病的病机为痰壅清窍，其基本治疗原则为化痰散结、宣肺通窍，在临床经验基础上，将本病分为风热郁结、痰热互结、气血瘀阻等3种证型，并自拟腺样体肥大方(夏枯草、山慈菇、浙贝母、连翘、黄芩、桔梗、玄参、白芷、辛夷、川芎)，临床疗效显著[27]。林季文结合岭南地区地域特点和病证特点，研究发现，本区腺体肥大患儿大多可归为肺脾气虚证和痰热阻窍证，其中，肺脾气虚证治以益气健脾、宣肺通窍，宜选四君子汤加减(太子参、麦芽、鸡内金、桔梗、甘草、稻芽、山药、石斛、茯苓、白芍、枇杷叶)；痰热阻窍证治以清热豁痰、宣肺通窍，宜选自拟鼻炎痰热方加减(苦杏仁、甘草、桔梗、苍耳子、白芷、辛夷、细辛、路路通、皂角刺、冬瓜仁、薏苡仁、益智仁、桑白皮、蜂房、乌梅炭)[28]。张腾等[29]以60例肺脾气虚型腺样体肥大患儿作为研究对象，治疗组给予在固本收涩治法指导下的经验方(党参、白术、浙贝母、桔梗、百合、乌梅、五味子、龙骨、煅牡蛎、鸡内金、甘草加减，重者加五倍子、金樱子)，对照组予通窍鼻炎颗粒和银离子鼻炎抗菌喷剂喷鼻治疗，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组，临床症状明显改善，并且现代药理学实验证明，自拟方可减轻腺样体组织水肿及炎症介质的损伤刺激[30]。蔡燕文等[31]观察120例肺脾气虚型腺样体肥大患儿，对照组给予糠酸莫米松鼻喷雾剂、盐酸羟甲唑啉滴鼻液及匹多莫德分散片治疗，试验组在对照组的基础上予通窍散结汤加减(夏枯草、昆布、黄芩、栀子、菊花、黄芪、白术、苍耳子、防风、川芎等)治疗，结果显示，试验组患者鼻塞、张口呼吸等临床症状，鼻咽侧位片A/N值以及生活质量调查表评分等都低于对照组。曹立芳等[32]将52例痰瘀互结型腺样体肥大患儿随机分为两组，治疗组口服清腺汤(浙贝母、玄参、牡蛎、陈皮、清半夏、赤芍、海浮石、夏枯草、甘草)，对照组口服孟鲁斯特钠，观察4周，结果显示，清腺汤治疗痰瘀互结型儿童腺样体肥大疗效明显，可有效改善患者临床症状，降低鼻咽侧位片A/N值。

2.3 分脏腑论治总结各医家的治疗经验发现，本病的病因病机可总结为：外邪羁留，肺、脾、肾三脏亏虚及肝郁气滞[33-34]。小儿腺体肥大的发生发展与肺、脾密切相关，常累及肝肾。

姜之炎主任研究发现，本病的发生发展与脾脏关系密切，提出“运脾治鼻”的治法，并在该治法的指导下，自拟运脾化痰通窍方(苍术、薏苡仁、辛夷、象贝母、生牡蛎、黄芩、石菖蒲、夏枯草、丝瓜络、甘草)治疗本病，在临床上可有效减轻患儿鼻塞、睡中打鼾、张口呼吸等症状[35]。王明月教授研究发现，腺样体肥大患儿肺、脾不足，脾为“生痰之源”，肺为“贮痰之器”，加之外邪结于鼻窍，痰湿凝结成痰核，阻塞气道，故治脾则健脾益气以除湿，选用如白术、党参等益气补脾之品。症见脾湿水泛，则加用苍术、草豆蔻、茯苓；症见中焦湿热，则加用黄芩、茵陈，热多选用黄芩，湿多选用茵陈；症见脾虚食积，则加用六神曲、山楂、麦芽等健脾消食，补肺则用玉屏风散作基础方[36]，另外，玉屏风颗粒也作为儿童反复呼吸道感染的推荐用药被广泛使用[37]。吴力群教授从经络及藏象理论出发认为，其病机可归为五脏失和、经气不利，致痰瘀互结，治宜将化痰散瘀法贯穿全程。基础方为消瘰丸合桃红四物汤，以化痰软坚散瘀。病在肺者，治以宣肺通窍，宜选用苍耳子散；病在脾者，治以健脾化痰，宜选用香砂六君子汤；病在肝者，治以清肝通络，宜选用龙胆泻肝汤；病在肾者，治以滋肾通络，宜选用六味地黄丸；病在心者，治以交通心肾，宜选用交泰丸[38]。豆子莹等[39]认为，本病的发生发展与肺、脾、肝脏密切相关，病机关键为痰瘀阻肺。风热在肺时，痰热阻结于肺，治以疏风清热，化痰通络，宜用消瘰丸 (夏枯草、玄参、牡蛎、瓜蒌、山慈菇) 合银翘散或桑菊饮加减；风痰在肺时，痰浊阻结于肺，治以疏风化痰通络，方宜三拗汤合二陈汤加减；肺脾气虚时，治以补气健脾、化痰通络，宜用二陈汤合玉屏风散加减；肝火旺致肝郁血瘀时，治以清热化痰、疏肝活瘀，宜用消瘰丸加减，效如桴鼓。赵继福教授认为，本病病变部位在肺，病机是痰瘀互结，又因肺与大肠相互络属，邪热不降，继而移热大肠，故临床上患儿还伴有便秘，在通窍利咽的同时佐以通腑泄热，方选自拟中药汤剂(辛夷、板蓝根、玄参、薄荷、当归、石菖蒲、枳壳、桔梗、升麻、栀子等)，以清肺泻热、消除痰核，缓解症状[40]。

2.4 从痰瘀论治人体气血津液源于水谷精微化生，气机升降出入，推动、温煦、护卫人体肌表，入里则化生津血以濡养周身。若气机失常，则可致津液、血液化生障碍，致使痰瘀、血瘀形成，临床上痰饮、瘀血可单独致病，亦可合而致病[41]。痰瘀致病不是简单的痰挟瘀血或瘀血挟痰，而是痰瘀互相胶着、阻滞于某一部位，导致疾病迁延不愈[42-43]，故而在治疗上也当痰瘀同治，近代有医家提出“治痰要活血，血活则痰化”[44]。

张士卿教授认为，“痰瘀互结”是其主要病机，临证主要着眼于“痰”“瘀”两端，以化痰散结、活血化瘀为原则，运用取渊汤(柴胡、玄参、当归、浙贝母、栀子、川芎、桔梗、炒牛蒡子、辛夷、苍耳子、赤芍、白芷、夏枯草、僵蚕、蝉衣、皂角刺)化裁治疗本病，使痰瘀得化，鼻窍通利[45]。姜之炎教授认为，小儿腺样体肥大归属于中医学“痰核”的范畴，通过治痰取效明显，治法以化痰散结贯穿全程，急性起病，痰热壅肺时，宜清肺化痰，治以清肺化痰通窍方 (金银花、连翘、辛夷、石菖蒲、象贝母、丝瓜络、黄芩、夏枯草、生牡蛎、甘草)；若病程缠绵，脾虚痰阻，则宜运脾化痰通窍，治以运脾化痰通窍方 (苍术、薏苡仁、辛夷、夏枯草、象贝母、石菖蒲、黄芩、丝瓜络、生牡蛎、甘草)[46]。姜之炎等[47-48]研究发现，化痰通窍方治疗儿童腺样体肥大疗效显著。王明月教授认为，“痰核”为儿童腺样体肥大发作的直接因素，痰与瘀常相生相伴，故而治疗重在祛痰，痰祛则瘀化，并提出祛痰三法：一法重用化痰散结之品，取其效专；二法用行气之品行气化痰；三法用活血化瘀之品祛瘀化痰，三法并行，痰核乃去。常用药有浙贝母、半夏、胆南星、橘核、木香、枳壳、三棱、莪术、穿山甲等[36，49]。史英杰主任也将本病归属于中医学“痰核”的范畴，认为其主要病因在于痰，以清热化痰、软坚散结为治则，方以自拟玄牡散结方加减(玄参、生牡蛎、蒲公英、苦地丁、浙贝母、醋三棱、醋莪术、煅海浮石、瓜蒌、夏枯草、桔梗、盐橘核、天竺黄、鱼腥草、炒白僵蚕、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇)，临床治疗效果较好[50]。毋桂花教授亦从“痰”论治，应用升降散合消瘰丸治疗儿童各型腺样体肥大，临床上多获良效。升降散与消瘰丸合用，一方面，可增强升降散的化痰行滞、祛瘀散结之功；另一方面，又可增强升降散清热泻火的力度，两方合用使气机得畅、瘀滞得消、热毒得降[51]。乔淑楠等[52]总结朱珊治疗本病的经验，认为该病的发生以肺、脾、肾亏虚为本，痰瘀互结为标，“痰”“瘀”“虚”胶着，致使小儿腺样体肥大，以健脾益肺补肾、化痰散结为治疗大法，同时应注意饮食，顾护脾胃，选方用药多用夏枯草、土茯苓等散结消肿药物来消除炎症反应，又多用党参、黄芪等来补气健脾，扶正固本[53-54]。

2.5 其他论治钟升兵等[55]根据《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”的理论，认为本病发生发展与“阳化气”不及、“阴成形”太过密切相关，其核心病机是阳气不足、痰瘀互结，故治疗当以扶阳消阴为原则[56]，扶阳主要扶肺、脾、肾三脏之阳，消阴主要消除有形之痰浊和瘀血，再辅以辛温芳香通窍之药，同时注意顾护胃气，疗效显著。许双虹主任从“通”字立法治疗儿童腺样体肥大，认为本病治疗关键在于通气、通痰、通瘀、通阳。治疗时通气应贯穿全程，气滞不行时，可用陈皮、木香、乌药等以行气；气虚不运时，可用黄芪、党参、白术等以补气；通痰通瘀时，选用导痰汤合桃红四物汤并随证加减，后期阳虚可选用辛温之品如：细辛、桂枝、白芷、石菖蒲等或辛热之品如干姜、附子等以通阳，辨证施治，以获良效[57]。刘梦辉等[58]总结蒋锴教授治疗本病的临床经验，从痰瘀角度出发，提出活血化瘀、散结通络的治疗大法，并在该法指导下创自拟方(穿山甲、紫荆皮、金莲花、苍耳子、辛夷、白芷、山慈菇、夏枯草、川芎、甘草等)，痰湿较重时，可加石菖蒲、昆布；瘀血较重时，可加醋三棱、醋莪术、赤芍；若患儿阳气不足，可加桂枝以通阳化气；内热盛时，可加黄芩、金荞麦；脾气虚弱，拟加茯苓、薏苡仁；若有外感则可添加祛风解表药物，临床疗效显著。

3 结语

本文对中医药治疗儿童腺样体肥大做了初步探析，研究表明，中医药治疗本病可有效改善临床症状，防止病情进展，增强患儿免疫力[59-60]。目前，研究还存在以下问题：①中医治疗本病尚未制定统一的诊疗方案，不同参考诊疗间效果评价有差异；②现有对本病的报道以名家经验为主，而各医家治疗本病时所用药物的用法用量各有差异，归纳学习的难度较大；③现有的临床试验主要集中于中药治疗的临床有效性，而大部分临床研究由于样本量小，其有效性的证据等级普遍不高。今后，应进行高质量、大样本的临床研究及对中药药物作用机制的基础研究，明确中医药治疗的作用机制及临床疗效，并提供规范化的中医诊疗方案和预防指南专家共识，以促进中医治疗的规范化和科学化。