唐玲华，宋文沁，黎 梅，陈鹤翔

(武汉大学人民医院麻醉科，湖北 武汉 430060)

正中开胸手术是心胸外科常用的术式，创伤大，疼痛刺激明显，不仅影响患者术后进食排痰，也是诱发全身炎症反应的重要因素之一，影响术后康复[1]。术中多采用全身麻醉。近年来因超声引导下的神经阻滞并发症少，镇痛效果确切，成为常用的联合镇痛手段，如椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等。椎旁神经阻滞镇痛效果较好，但是操作难度大、并发症较多[2]。虽然肋间神经阻滞与胸膜腔阻滞操作较椎旁神经阻滞简单，但肋间神经阻滞存在损伤肋间动脉的风险[3]。胸横肌平面阻滞可选择性阻滞胸2到胸6的肋间神经皮支，镇痛效果确切，手术过程中可以保持相对平稳的血流动力学，但需要识别胸内动静脉和胸横肌及周围解剖，超声使用不熟练存在损伤的风险。改良法的胸骨旁阻滞直接将药物注射于肋软骨上，通过筋膜层左右扩散到达胸大肌和肋间肌之间，达到阻滞肋间神经皮支的目的。本研究采用改良法胸骨旁阻滞复合静脉全身麻醉，观察其临床效果、安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019年1月至2020年12月60例纵隔占位拟行择期正中开胸手术患者。纳入标准：①因纵隔占位需接受正中开胸手术的患者；②年龄18～80岁；③ ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾功能不全者；局麻药过敏者；胸前壁感觉异常或者缺失者；穿刺部位炎症或感染者；精神障碍以及不能合作者；重症肌无力患者；高血压未控制患者，既往存在慢性疼痛(持续至少3个月)或者慢性阿片类药物使用(每天平均使用羟考酮30 mg以上或等效剂量)及不能够理解并完成自我评估的患者。其中男37例，女23例，年龄18～65岁，体重指数18.5～24 kg/m2，ASA I～II级。采用随机数字表法分为全凭静脉麻醉组(I组)及超声引导下胸骨旁阻滞复合静脉麻醉组(Ⅱ组)各30例。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、ASA分级和手术时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过了武汉大学人民医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1麻醉前用药及监测 患者入室后行心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图监测。桡动脉穿刺置管监测有创血压。所有患者静脉输注乳酸林格液6～8 ml/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/kg 10分钟内静脉泵入。

1.2.2麻醉实施 患者常规平卧，通过胸骨角和超声定位双侧第三肋和第五肋胸骨旁肋软骨，超声引导下平面内进针，针尖抵达肋软骨回抽无血无气给药，超声下可观察到药物沿上下肋间扩散。I组：给予0.9%生理盐水，第三及第五肋肋胸骨旁软骨左右侧各10 ml，共40 ml；Ⅱ组：给予0.375%罗哌卡因，同I组位置各点10 ml，共40 ml。测试麻醉平面固定后15 min，实施麻醉诱导及气管插管，连接麻醉机行控制通气。静脉诱导方案为: 丙泊酚2 mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者术中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注维持麻醉深度。使用BIS监测，调整药物剂量维持麻醉深度于40～60。调节瑞芬太尼泵注速度维持术中血压不超过基础血压的±20%。根据需要间断静脉给予顺式苯磺酸阿曲库铵，术中根据患者血红蛋白浓度和中心静脉压输浓缩红细胞及补液，MAP下降>20%给予甲氧明0.1 mg，心率<50 bpm予阿托品5 μg/kg。手术结束前30 min给予舒芬太尼5 μg，缝皮结束时停用丙泊酚及瑞芬太尼。连接静脉自控镇痛泵。镇痛泵配方为舒芬太尼150 μg以生理盐水稀释到150 ml，背景剂量为2 ml/h，单次自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)为2 ml，锁时10 min，1小时最高10 ml。 同时静脉输注氟比洛芬酯8 mg/h 。如果数字评分(numeric rating scales, NRS)>4分给予患者口服羟考酮5 mg+对乙酰氨基酚375 mg。术前所有患者均静脉给予地塞米松10 mg，昂丹司琼4 mg预防恶心呕吐。

1.3 观察指标记录患者入室时静息状态下(T0)、气管插管时(T1)、切皮时(T2)、拔管前(T3)的平均动脉压(MAP)、HR，并于拔管后即刻、2、6、12、24、48 h进行镇静程度评分和疼痛评分。镇静程度评分采用Ramsay镇静评分[4]，疼痛评分采用数字评分法(Numeric rating scale, NRS),即给与患者一个从0～10的点状标尺，0代表无痛，随疼痛严重程度增加分数，10代表疼痛最剧烈，难以忍受[5]。分别记录两组镇痛泵首次PCA时间，总的有效PCA次数、口服羟考酮制剂补救的人次以及麻醉相关并发症，包括术后呼吸抑制、头昏，术后恶心呕吐(PONV)等。

1.4 统计学方法采用GraphPad Prism软件建立数据库并进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用t检验，非正态分布数据以M(Q1, Q3)表示，采用非参数检验的Mann-WhineyU检验进行组间比较。计数资料以频数表示，采用Fisher’s 检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学变化两组患者诱导后MAP及HR均较诱导前下降；T2、 T3时点Ⅱ组MAP和HR低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学变化

2.2 两组术后Ramsay评分和NRS评分比较拔管后即刻Ⅱ组的Ramsay评分和NRS评分均低于I组，差异有统计学意义 (P<0.05)， 拔管后2、6 hⅡ组患者NRS评分低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时间点两组NRS评分和Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者术后Ramsay评分比较 (分)

表4 两组患者术后NRS评分比较 (分)

2.3 两组术后首次PCA时间、总PCA次数及补救次数比较Ⅱ组患者术后首次PCA的时间晚于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ组患者有效按压次数少于I组，术后口服镇痛药补救人次Ⅱ组(43人次)少于I组(18人次)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后镇痛药物使用情况比较

2.4 两组术后麻醉相关并发症比较两组患者均未发生明显呼吸抑制。Ⅱ组患者术后头昏3例，恶心呕吐2例，I组患者术后头昏5例，恶心呕吐6例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

纵隔占位胸骨正中切开术创伤较大，疼痛刺激及应激反应明显，术后患者可因为疼痛剧烈引起通气受限、低氧血症、肺不张、心血管合并症等[6～8]，因此胸骨正中切开术的围术期疼痛管理是加速康复、减少术后并发症的重要环节。目前主要采用全身麻醉，而单纯全身麻醉需要的阿片类药物剂量较大，术后易发生与阿片类药物相关的并发症，如呼吸抑制、头昏、恶心呕吐等[7]。为解决上述问题，临床上常采取全麻复合椎管内阻滞、椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞等方法。椎管内麻醉与椎旁神经阻滞镇痛效果较好，但是胸椎平面硬膜外置管操作难度较大、并发症较多，易造成交感神经的抑制作用，引起低血压、心动过缓[2,9]；胸椎旁阻滞的可有气胸、血管损伤、硬膜外阻滞等并发症。而双侧肋间神经阻滞与胸膜腔阻滞用药量较大，易引发局麻药中毒[3,10]。胸横肌平面阻滞可以选择性阻滞肋间神经前皮支Th 2～6[11]，镇痛效果满意，无交感神经抑制作用，但因其阻滞平面相对较深，有引发气胸及血管损伤的风险，因此本研究采用改良法的胸骨旁阻滞。改良的胸骨旁阻滞注射点位于胸骨旁肋软骨[12,13]，通过局麻药扩散于胸骨旁胸大肌和肋间肌的间隙，达到阻滞走行于该潜在间隙的肋间神经前皮支的目的。本方法穿刺层面可以不需超声定位，使用超声引导的目的主要是观察药物的扩散。由于本方法穿刺位置表浅，操作易于掌握，安全性高，且不依赖于超声定位，对于低年资麻醉医生包括病房的管床医生都可以在严密监护的条件下安全实施，更易推广应用于术后镇痛管理。

本研究结果显示，改良的胸骨旁阻滞明显减轻切皮反应和苏醒期血流动力学的波动，切皮前后患者心率血压变化不大，苏醒期患者生命体征更为平稳。改良的胸骨旁阻滞明显减轻术后的疼痛，大大减少了患者术后PCA次数，降低了术后镇痛泵阿片类药物的使用。既往研究发现，手术因素合并大剂量的阿片类药物的使用可以诱发阿片类药物诱导的痛觉过敏，与手术因素协同的情况下可加重术后痛觉过敏，神经阻滞可显著缓解术后痛觉过敏[14,15]。本研究显示，胸骨旁阻滞镇痛效果至少持续至术后6 h，与单纯静脉麻醉组相比，需要进行镇痛补救的患者明显减少，且口服补救时间多集中在术后12 h以后，推测神经阻滞不仅阻断了伤害性冲动传入至中枢神经系统，也减少了痛觉过敏的发生，因此减少了阿片类药物的用量[15]。

改良的胸骨旁阻滞应用于开胸手术，术后由于阿片类药物使用的减少，理论上可降低术后恶心呕吐、头昏等并发症发生率，提高患者术后舒适度和满意度。本研究中虽然头昏和恶心呕吐的发生率趋势为复合麻醉组低于静脉麻醉组，但两者无统计学差异，原因可能为采取了预防性镇吐措施地塞米松、昂丹司琼[16]和丙泊酚的联合使用[17]，同时未使用七氟烷[18]，这均可能影响术后恶心呕吐的发生率，扩大样本量可能使两组差异更显著。

由于胸骨旁阻滞仅阻滞了肋间神经前皮支，对运动和交感神经无影响，对心肺功能无影响，与本研究结果一致，联合胸骨旁阻滞患者术中血流动力学更平稳。因此，对于合并心肺功能障碍等采用联合椎管内麻醉、椎旁阻滞存在风险的患者，可以考虑采用胸骨旁阻滞，但其应用还需要进一步的研究支持。

本研究尚存许多不足之处，如在条件允许的情况下可以尝试置管行持续神经阻滞替代术后静脉镇痛；比如本研究术后疼痛的评分至术后48 h，有条件时可持续监测术后慢性疼痛的情况至术后2月，另外，该浓度局麻药的阻滞时间尚不十分确定，需进行大样本多中心的临床研究。

综上所述，超声引导下双侧胸骨旁阻滞复合全麻可安全有效的应用于纵膈占位行正中开胸术的患者，血流动力学平稳，明显节约阿片类药物用量，提供良好的围术期镇痛，术后不良反应少，但是否可用于持续术后镇痛有待进一步研究。