李丹　张秀丽　谭文君等

中图分类号：R472 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）03-0087-04

重症监护室（intensive care unit，ICU）昏迷患者由于各种原因可能出现眼睑闭合异常、瞬目运动减少、泪液缺失导致角结膜炎、角膜溃疡甚至穿孔等严重眼部并发症[1]。由于患者入室时病情危重，医护人员较为关注患者的原发疾病和危及生命的并发症，因此忽略对眼部并发症的关注，且眼部护理相关知识及操作水平有待提高[2]。临床中通常使用的眼部保护方法是0.9%生理盐水纱布覆盖或使用胶布帮助患者闭合眼睑。近年来，水胶体敷料因其延展性强，表面光滑、透气性强、不溶于水的特点，已广泛应用于临床各种伤口保护、导管固定中。羟甲基纤维素钠是水胶体敷料的主要成分，该成分能够保持局部表面皮肤的湿润度，提供微酸和低氧环境，促进毛细血管形成，进而改善局部皮肤的血液循环，缩短炎症时间，还能及时溶解纤维蛋白，减轻局部组织水肿，维持正常代谢[3，4]。此外，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶可促进眼部组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，促进细胞能量代谢，从而改善组织营养，刺激细胞再生和加速组织修复。目前该项技术已经广泛应用于眼科术后、角膜溃疡和干眼症等疾病中，并获得可靠疗效[5-7]。本研究通过随机对照实验，将传统0.9%氯化钠纱布覆盖眼部保护方法与水胶体敷料联合小牛血去蛋白提取物眼用凝胶法进行比较，探索昏迷患者眼部保护的最佳方案，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2021年1月-12月西安交通大学第一附属医院外科ICU收治的中、重度昏迷患者（80眼）40例作为研究对象，左眼为对照组，右眼为试验组，每组40眼。40例患者中男24例，女16例;年龄35～95岁，平均年龄（68.35±17.29）。患者入组前经同一眼科医生进行详细眼部检查，评估其眼睑闭合程度、泪膜破裂时间、眼红程度、角膜荧光素着染情况染色评分、角膜水肿程度。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准1.2.1纳入标准 ①均为气管插管的中、重度昏迷患者（格拉斯哥昏迷评分<11分，APACHEⅡ评分>10分）;②所选患者均入住外科ICU超过48 h;③均为肝性脑病、脓毒性休克、热射病、破伤风等导致昏迷;④包括呼吸系统或循环系统衰竭导致气管插管，需要深镇静患者（镇静评分>-3分）。

1.2.2排除标准 ①既往患有泪腺及泪道相关疾病;②既往患有角膜炎、眼外伤等眼表相关疾病;③既往有眼部手术史;④既往患有干燥综合征等影响眼表的全身免疫系统疾病。

1.3 方法 由护士详细记录患者一般资料、镇静药物和肌松剂使用浓度和剂量，保持病区环境温度20°C～22°C，湿度50%～60%。对照组给予0.9%氯化钠纱布并拧干多余水分覆盖左眼，纱布干燥时进行更换。试验组给予小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（沈阳兴齐制药，国药准字H20070295，规格：5g 20%）适量涂抹在结膜囊内，再使用水胶体敷料（康惠尔透明贴，规格型号：2536）覆盖进行眼部封闭保护，观察水凝胶敷料吸收以及患者眼部渗液或分泌物情况，若发生敷料变色、混浊或有气泡产生时，须及时更换。若出现严重并发症，应及时终止干预措施并由眼科医师介入治疗。

1.4 观察指标 比较两组眼睑闭合程度、角膜荧光素有着染、角膜有水肿、泪膜破裂时间、眼红程度评分。于干预后第5天，由同一眼科医生在床旁使用手持裂隙灯显微镜联合角膜荧光素染色为患者检查并评估眼部情况，其中包括①眼睑闭合程度：观测患者自然状态下睑裂能否完全闭合，是否存在角膜、结膜暴露，分为闭合良好、闭合不全;②眼红程度：观测患者球结膜充血情况，分为无眼红、轻度眼红、中度眼红、重度眼红、极重度眼红五个等级，分别计1～5分;③角膜水肿情况：用手持裂隙灯观测患者角膜情况，分为角膜无水肿和角膜水肿;④泪膜破裂时间及角膜荧光素着染情况：在患者结膜囊内滴入少许荧光素钠，停留片刻后轻轻推开上睑暴露角膜，用手持裂隙灯钴蓝光观测患者泪膜破裂时间和角膜荧光素着染情况，分为无着染和有着染。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n （%）]表示，组间比较行χ检验;计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t 检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组眼睑闭合程度、角膜荧光素着染及角膜水肿情况比较 试验组眼睑闭合良好占比高于对照组，有着染和水肿占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组干预后眼红程度、泪膜破裂时间比较 试验组眼红程度评分低于对照组，泪膜破裂时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2

有研究发现[9]，ICU患者眼部并发症总发生率为37.5%～70%，而在ICU患者眼部并发症中，角膜上皮损伤发生率可高达22%[8]。王荣辉等[10]研究发现，昏迷患者的瞬目运动均存在不同程度的异常。眼睑闭合不完全和使用肌松剂是镇静和昏迷患者发生角膜损伤的重要危险因素[11]。此外，药物、机械通气、疾病、体位不当都可能引起暴露性角膜炎的发生[12，14]。若发生以眼干、眼红、眼痛、角膜水肿、角膜溃疡等为主要症状的暴露性角膜炎，且没有及时介入进行眼部保护及眼表修复，可引发视力下降、青光眼，严重者甚至发生视网膜脱离，造成不可逆损伤。目前临床尚未有指南明确如何规范地进行危重症患者眼部保护，而临床护士由于工作时间、学历的差异，缺乏对眼部保护方面的关注[15]，所以危重症患者眼部保护是目前亟待解决的问题。

本研究中对照组使用0.9%氯化钠纱布覆盖患者眼部，由于纱布暴露在空气中，ICU病室内部灯光亮度较高直接照射患者眼部，且室内层流系统持续换气，短时间内即可导致纱布干燥，需要更换，但护士工作较多，容易忽视纱布检查，且频繁更换纱布会加大护士的工作量。水胶体敷料作为二级敷料，由羧甲基纤维素钠（CMC）、果胶、动物胶三种亲水性成分组成，能提供湿性愈合环境，促进自溶清创，同时可吸收少量渗液，不需要外敷料，移除时不易损伤脆弱的皮肤和肉芽组织，并且具有透气、防水、防菌、保湿的作用。有研究显示[16 ]，水胶体敷料在无创正压通气患者的眼部护理中，可有效降低眼部肿胀、结膜充血、刺激性角膜炎的发生，患者眼部舒适度评分较高。另有研究表明[17]，对于眼睑闭合不全患者应该通过局部遮挡和保持眼部湿润两种方法恢复眼睑闭合状态。小牛血去蛋白提取物眼用凝胶主要含有多种游离氨基酸、低分子肽和寡糖，能够促进组织和细胞能量代谢，改善组织营养、刺激细胞再生和加速修复，适用于多种原因引起的角膜病变;且该药物为淡黄色或黄色粘稠凝胶质地，有一定粘性和延展性，对眼部无刺激，临床使用安全[18-21]。本研究结果显示，试验组眼睑闭眼程度改善情况优于对照组（P <0.05），提示水胶体敷料贴于眼部可为患者眼部提供一个湿性环境，保持眼部湿润，防止患者眼干、眼睑肿胀的发生，增加患者眼部舒适度;随着患者眼表情况的改善和眼睑肿胀的消除，患者眼睑闭合不全的情况也得以好转。此外，试验组着染及角膜水肿占比低于对照组（P<0.05）;试验组眼红程度评分低于对照组，泪膜破裂时间长于对照组（P <0.05），提示水胶体敷料联合小牛血去蛋白提取物眼用凝胶在为患者眼部提供湿润环境的同时，也为角膜上皮提供营养支持，使得角膜水肿及角膜荧光素着染情况显著好转。随着患者眼表情况明显改善，角膜水肿好转，角膜荧光素着染减少。同时，泪膜破裂时间、和眼红程度也随之得以改善。ICU昏迷患者眼部暴露严重，极易出现眼部并发症，而水胶体敷料和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠联合用药对ICU昏迷患者进行眼部保护，可降低眼部并发症的发生率，减少多种因素对眼部的刺激，对无法完成瞬目运动、眼睑闭合不全的重症患者尤为重要。

综上所述，水胶体敷料联合小牛血去蛋白提取物眼用凝胶在对昏迷患者眼部保护效果优于0.9%氯化钠盐水纱布覆盖的传统方法，可以有效改善患者眼睑闭合情况，同时促进眼表修复，缓解患者角膜水肿，减少角膜荧光素着染，同时改善患者眼红以及延长泪膜破裂时间。