刘铁奇

高血压脑出血的早期血肿扩大表明预后差,手术是有效减少血肿的必要方式［1］。现在惯用的手术方式分为开颅清除术和钻孔引流术,但选择何种方式最优良一直是临床上的争论点［2］。因此,本次试验选取中等量基底核区高血压脑出血患者,分别给予不同的手术方式,比较其治疗效果和预后情况,以期找出一种有效可靠的治疗早期中等量高血压脑出血的手术方法。现将详细过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月朝阳市第二医院神经外科收治的中等量基底核区高血压脑出血患者40 例,根据患者的手术方法不同分为观察组与对照组,各20 例。所有患者从起病到就诊的时间均<6 h,观察组中男13 例,女7 例；年龄39～78 岁,平均年龄(57.2±7.7)岁。对照组中男14 例,女6 例；年龄40～76 岁,平均年龄(55.8±7.8)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 按照中华医学会修订的高血压脑出血的诊断要求［3］。

1.2.2 纳入标准 ①满足以上诊断标准的患者；②患者无明显生命危象；③自起病到就诊的时间<6 h,颅脑CT 提示出血量<60 ml；④患者及家属均了解此次试验目的,并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①自起病到就诊的时间>6 h,出血量<30 ml 或>60 ml；②患有严重的肝肾疾病、心血管疾病及恶性肿瘤患者；③因外伤、动脉瘤导致的颅内出血；④患有神经系统内科疾病,伴有功能不全；⑤患有血液系统或凝血功能障碍等疾病；⑥发病前有使用影响凝血功能药物史；⑦处于妊娠及哺乳期的患者。

1.3 方法 入院后,所有患者均接受常规药物治疗并密切观察病情变化。对照组患者接受开颅血肿清除术,观察组患者接受钻孔引流术。开颅血肿清除术操作过程：通过小骨窗开孔,显微镜下扫除出血,彻底止血,留置引流管。钻孔引流术操作过程：根据CT 标记定位,在局部麻醉下放置锥形颅骨管,钻孔现场应避开重要血管和功能区,引流管应置于血肿腔内,血液膨胀应无阻力泵送,如果难以泵送血凝块,则不得强行泵送,以避免因强行抽吸而导致出血,排水管与排水装置连接,术后2 h 向血肿腔内注入尿激酶20000～40000 U,促进残余血肿液化引流,2 次/d,引流3 d,当残余出血量<10 ml 时,拔除引流管。两组患者术后都给予监测意识、生命体征、瞳孔等项目,并给予减颅亚、抗感染、保护神经、调节血压、纠正电解质紊乱、营养支持、功能恢复等治疗。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症发生情况及预后情况。采用NIHSS 量表评定患者神经功能缺损情况,评分越高患者神经功能缺损程度越严重。采用ADL 评分评定患者日常生活自理能力,评分0～100 分,评分越高患者日常生活自理能力越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症发生情况比较 治疗后,观察组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症发生率均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症发生情况比较(,%)

2.2 两组NIHSS、ADL 评分比较 观察组NIHSS、ADL 评分均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS、ADL 评分比较(,分)

表2 两组NIHSS、ADL 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

高血压脑出血具有高残疾率和死亡率。关于治疗脑出血的争论仍然存在争论。大规模的外科治疗缺血性心力衰竭(STICH)试验没有得到令人满意的结果。认为与保守治疗相比,早期手术操作不能显著改善患者的病情。对于具有浅表性脑出血的患者,操作可能具有弱生存优势［4］。然而,手术仍然是清除脑出血的关键方式。通过研究发现,在美国,脑出血手术的数量并没有减少,但住院患者的死亡率已经下降［5］。所以有必要进一步分析哪种类型的脑内出血患者可以从这种手术治疗中受益。在大规模STICH Ⅰ研究中,有70%的患者接受了开颅血肿清除术,但现在,通过CT指导操作的钻孔引流术也开始大量应用［6］。一些试验证实,钻孔引流对重度高血压脑出血患者的止血效果优于保守治疗患者［7］。目前临床上的争论不单是手术治疗和保守治疗的选择,而是如何选取手术方式的过程［8］。有的医者考虑,与钻孔引流相比,开颅术可以提高血肿清除率,显著降低颅内压和再出血的发生率,但会延长手术时间,增加炎性病变的可能［9］。但也有医者考虑,钻孔引流是一种安全、可靠、快捷的手术方式,但术后再出血的几率大于开颅血肿清除术,两种方式的预后差异不明显［10］。此次试验通过对比不同手术方式的效果及预后,观察治疗中等量基底核区高血压脑出血患者,患者从起病到就诊的时间<6 h。结果证实,治疗后,观察组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症发生率均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组NIHSS、ADL评分均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,使用钻孔引流术治疗中等量基底核区高血压脑出血,可有效增加血肿清除率,并且操作简单,能够缩短手术时间,同时创伤较小,降低术中出血量,术后恢复较好,值得进行临床推广。