徐巧力

全膝关节置换术（TKA）是治疗骨性关节炎、类风湿关节炎等所致膝关节病变的重要方法，可快速纠正关节畸形，重建膝关节功能，解除活动受限，缓解疼痛症状，效果值得肯定[1-2]。术后早期康复治疗是TKA手术效果的有力保障，关节松动术是TKA术后康复治疗的常用方法，但医师徒手治疗难以准确控制治疗力度，且维持膝关节屈伸时患者不适感明显增加[3]。而基于医疗器械的持续被动运动训练具有操作简便、训练强度可量化、安全性高等优势，已在骨折和骨关节置换术后的康复治疗中广泛应用[4]。但二者结合在TKA后应用的报道较少，为此，本研究探讨早期持续被动运动训练配合关节松动术对TKA后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2020年1月广州市第一人民医院膝骨关节炎行TKA患者60例。纳入标准：符合膝骨关节炎诊断标准，单侧病变[5]；首次行TKA，且术后X线片假体位置良好；能够配合术后康复治疗，依从性良好。排除标准：合并心肝肾脏衰竭、脑血管意外、肺功能障碍、内分泌系统、血液系统、恶性肿瘤等重症基础疾病；严重骨质疏松症、髋踝关节畸形及下肢血管疾病；患侧膝关节肌力低于4级；精神性疾病。采用随机数字表法将其分成常规组与研究组，各30例。常规组男10例，女20例；年龄51 ～78岁，平均（65.38±5.76）岁；病程4 ～36个月，平均（16.39±2.07）个月。研究组男8例，女22例；年龄50 ～79岁，平均（66.05±5.36）岁；病程6 ～38个月，平均（17.16±2.13）个月。两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均在椎管内麻醉下行单侧初次TKA手术，手术全程使用止血带，术前半小时静滴抗生素，静滴氨甲环酸1 g，术后常规冰敷，抗凝等治疗。

研究组于术后第3天开始行持续被动运动训练联合关节松动术，（1）持续被动运动训练具体为：术后第3天开始训练，使用杭州正大医疗下肢关节康复器，嘱患者放松下肢肌肉，训练前根据患者患肢长度调节腿杆刻度，然后将患肢固定在支架滑台上，初始状态为膝关节伸直态，首次活动范围0° ～20°，并根据患者耐受逐渐扩大屈曲角度，患者疼痛耐受良好情况下每2天增加 15°，最大屈曲角度为120°，设置初始速度为 1°/s，运动周期为 1 min，活动时间为30 min，3次/d。（2）关节松动术治疗：①长轴牵引，开始时取膝关节屈曲25°，治疗开始取坐位，双手握住小腿远端，缓慢沿胫骨长轴牵引，分离关节面，10 ～20次/组，3组/d。②前后向滑动，取坐位，患肢屈膝，腘窝下垫毛巾卷，医师面向患者，左手置于小腿远端保持不动，右手置于小腿近端前方，并将小腿稍上抬，上身前倾，借助上肢力量将胫骨近端向背侧推动，5 ～10次/组，3组/d。③后前向滑动，取仰卧位，医师坐于床一侧，大腿压住患者足部，左右手握住小腿近端，拇指置于髌骨下缘，四指置于腘窝后方，双手固定，身体后倾，向前向推动胫骨，5 ～10次/组，3组/d。④侧方滑动，取仰卧位，医师面向患者站立，双手托起下肢，左手置于近端小腿内侧，右手置于大腿远端外侧，将小腿夹在内侧前臂与躯干之间，再以右手固定，左手将胫骨向外推动，10 ～20次/组，3组/d。⑤伸膝摆动：取仰卧位，患侧下肢稍外展、屈膝，医师背向患者站立，将患侧下肢放置在医师上臂与躯干之间，双手握住小腿远端，将小腿向下牵引，同时将小腿向上摆动，5 ～10次/组，3组/d。关节松动术20 ～30 min/次，连续治疗1个月。

常规组术后3 d开始进行单纯关节松动术训练，方法与研究组一致，连续治疗1个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）膝关节肿胀和疼痛：分别于术后3、14、30 d评估两组膝关节肿胀程度与疼痛程度，肿胀程度：避开伤口，用软尺测量患侧髌骨上缘10 cm处周径；疼痛：于患者静息状态使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，评分0 ～10分，疼痛的强度与评分呈正比。（2）膝关节功能：于术后3、14、30 d评估两组膝关节功能，使用膝关节美国特种外科医院（HSS）评分，主要从疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、稳定性、减分7个维度进行评估，总分0 ～100分，分值越高，功能恢复越好。（3）膝关节活动度：于术前，术后15、30 d使用测角器测量膝关节活动度（伸直度和屈曲度）。即膝关节最大程度伸直时和最大程度屈曲时小腿纵轴和大腿纵轴的夹角。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组膝关节肿胀、疼痛、功能比较

两组术后3 d关节肿胀程度，VAS、HSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术后14、30 d的关节肿胀程度，VAS、HSS评分均优于术后 3 d（P＜0.05），研究组术后 14、30 d 关节肿胀程度、VAS评分均低于常规组，HSS评分高于常规组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组膝关节肿胀、疼痛、功能比较（±s）

表1 两组膝关节肿胀、疼痛、功能比较（±s）

* 与本组术后 3 d 比较，P＜0.05。

术后3 d 术后14 d 术后30 d 术后3 d 术后14 d 术后30 d 术后3 d 术后14 d 术后30 d常规组（n=30） 41.31±6.59 38.03±5.45*37.00±5.63* 4.80±0.91 3.40±0.61* 1.50±0.41* 42.23±8.69 59.26±5.06*78.36±5.47*研究组（n=30） 39.62±6.81 35.02±5.22*34.00±4.74* 4.81±0.89 2.25±0.45* 1.36±0.30* 42.30±9.03 70.41±6.34*89.57±6.26*t值 0.267 2.185 2.233 0.557 4.591 1.034 0.162 5.038 6.761 P 值 0.530 0.033 0.029 0.103 0.016 0.094 0.426 ＜0.001 ＜0.001组别 关节肿胀程度（cm）VAS评分（分）HSS评分（分）

2.2 两组膝关节活动度比较

两组术前膝关节伸直度、屈曲度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后 15、30 d，研究组膝关节屈曲度均大于常规组，伸直度均小于常规组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组膝关节活动度比较[°，（±s）]

表2 两组膝关节活动度比较[°，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 伸直度屈曲度术前 术后15 d 术后30 d 术前 术后15 d 术后30 d常规组（n=30） 15.53±4.36 12.01±3.85* 7.27±1.64* 57.20±10.42 65.82±8.61* 95.38±9.85*研究组（n=30） 15.46±4.15 9.84±2.34* 5.53±1.04* 57.48±9.75 82.41±9.72* 105.73±10.13*t值 0.326 4.516 3.942 0.461 6.431 5.138 P值 0.127 0.008 0.037 0.209 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

流行病学统计显示，50岁以上男性膝关节病患病率为35%，女性高达74%[6]。TKA是严重膝关节骨关节病临床治疗的主要方法，但术后因疼痛长时间活动受限，易引起股四头肌等肌群挛缩，导致屈伸障碍，影响膝关节功能恢复[7]。临床实践发现术后康复治疗可明显改善上述情况，并有助于加速术后康复进程，与手术同等重要。目前，常采用冰敷、弹性抗阻训练、平衡训练等早期康复治疗方法，均能在不同程度上预防术后关节粘连，缓解疼痛症状，促进肌力、膝关节功能功能恢复[8]。但如何更高效地促进TKA患者术后关节功能恢复，仍是目前骨科临床研究的热点。

关节松动术是骨科骨关节康复治疗的基本技术，适用于任何因力学因素所致的关节功能障碍，其利用膝关节运动的生物力学原理，通过治疗师双手作用于患肢的关节面，并旋以微小活动，通过推动、牵拉及旋转等手法，引起整个关节牵伸运动或快速振动活动，从而促进关节液的流动和局部血液循环，加强营养，并能刺激关节的力学感受器，减轻关节疼痛症状，解除关节活动受限[9-10]。但受治疗师力道控制和维持膝关节屈伸时疼痛增加等因素影响，仍有部分患者行关节松动术效果不显著。持续被动运动在减轻骨关节疼痛症状，增加骨关节活动度，以及预防关节粘连中具有显著的效果。为此，本研究在TKA术后联合应用关节松动术与早期持续被动运动训练，结果显示，两组术后14、30 d的关节肿胀程度，VAS、HSS评分均优于术后 3 d（P＜0.05），研究组术后 14、30 d 关节肿胀程度、VAS评分均低于常规组，HSS评分高于常规组（P＜0.05），提示早期持续被动运动训练配合关节松动术可减轻TKA患者术后关节肿胀程度，缓解疼痛症状，促进早期膝关节功能恢复。持续被动运动训练借助膝关节局部组织的黏弹性，在-5° ～115°范围内行连续而匀速被动活动，可使局部肌群在不改变长度下降低内部张力，加速关节液代谢，减轻关节局部组织粘连；并能刺激骨原细胞分化成为关节软骨，促进关节软骨及周围肌腱、韧带、软组织的愈合和再生，促进术后早期膝关节功能恢复，同时，持续被动运动训练还有助膝关节局部血液循环，有利于消除关节局部肿胀，并改善局部营养代谢[11-12]。此外，膝关节局部血液循环加速还有助促进炎性因子吸收，减轻疼痛，这也有利于减少镇痛药物使用量[13]。因此，持续被动运动训练与关节松动术结合能更有效地缓解疼痛症状，促进关节功能恢复。此外，本研究还发现，术后15、30 d，研究组膝关节屈曲度均大于常规组，伸直度均小于常规组（P＜0.05），进一步说明持续被动运动训练能改善TKA患者术后早期膝关节活动度。但也有学者对持续被动运动训练效果提出质疑，认为其在改善患者关节活动度和远期预后方面无明显益处，并会影响术后股四头肌力量的恢复[14-15]。笔者认为这可能与早期持续被动运动训练技术成熟程度及患者个体差异有关，TKA术后的康复训练强度一定是建议在患者疼痛承受范围之内的，循序渐进地增加角度，且速度由慢而快，已有大量研究证实，持续被动运动训练是安全可行的，并有助预防下肢深静脉血栓形成[16]。

综上所述，早期持续被动运动训练配合关节松动术可减轻TKA患者术后关节肿胀程度，缓解疼痛症状，加速早期膝关节功能恢复，值得临床推广。