胡洋扬，李咏梅，常景建

（江苏省盐城市第三人民医院，盐城 224001）

类风湿性腕关节炎是以腕关节内滑膜炎性反应为主，可导致腕关节活动度受限的自身免疫性疾病[1]。资料显示，我国类风湿性腕关节炎患病率约为0.5%，女性患病率为男性的2.4倍[2]。类风湿性腕关节炎发病之初以关节晨僵、关节酸痛为主，病情进展后可表现为关节活动困难，甚至腕关节活动能力丧失，故腕关节活动障碍是其临床主要表现[3]。超声和MRI 均是类风湿性腕关节炎关节活动度评估的常用手段，其以无创、便捷、迅速等优点得到临床认可[4-5]。但关于超声联合MRI 成像应用于类风湿性腕关节炎患者关节活动度评估的临床研究较为少见。鉴于此，本研究分析MRI联合超声成像在类风湿性腕关节炎患者关节活动度评价中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1～10 月收治的50 例类风湿性腕关节炎患者为研究对象，其中男27 例，女23 例，年龄（56.34±3.81）岁，病程（4.12±0.89）年。病例纳入标准：（1）所选病例均符合ACR/EULAR的类风湿性腕关节炎分类标准和评分标准，均行腕关节MRI检查、腕关节超声检查和腕关节疾病活动度评分（DAS28）；（2）年龄≥18 岁；（3）病例资料完整。排除标准：（1）合并其他关节炎类疾病；（2）合并其他免疫系统疾病；（3）近期有腕关节骨折等外部损伤史或肢体运动功能障碍类疾病；（4）妊娠期或哺乳期妇女。依据腕关节DAS28 评分[6]结果分组：极难活动度组（12 例，DAS28 评分≤2.6 分）、低活动度组（16例，2.6分＜DAS28评分≤3.2分）、中活动度组（12 例，3.2 分＜DAS28 评分≤5.1 分）、高活动度组（10 例，DAS28 评分＞5.1 分）。4 组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法[7-8]所有病例均行腕关节MRI检查、腕关节超声检查。腕关节MRI检查。采用GE Signa HDx 3.0 T MR扫描仪，取仰卧位，双手上举，肘正中静脉留22 号置针穿刺并三通连接管接高压注射器，以钆塞酸二钠为对比剂，注射剂量为0.025 mmol/kg，注射速度1 mL/s。MRI 序列：冠状位脂肪抑制T2WI 扫描，参数设置为TR/TE/层厚/层间距/ETL/FOV/矩阵/信号平均采集次数=3 800 ms/90 ms/5 mm/1 mm/4/380 mm×380 mm/320×256/4；冠状位T1WI 扫描，参数设置为TE/TR/反转角/FOV/层厚/层数/层间距/激励次数=2～20 ms/300～600 ms/15°/400 mm×400 mm/8 mm/24/0 mm/2。腕关节超声检查。频率设置7～12 MHz，患者取仰卧体位，将仪器设置为骨骼肌肉低速血流检测模式，以清晰显示腕关节部位，对超声滑膜增生、骨侵蚀、关节积液等病变情况进行观察。

1.3 观察指标 MRI 数据传入GE healthcare 血流动力学软件，采用Tofts 模型进行处理，利用半定量模型计算T1灌注半定量参数，包括血液渗漏到血管外细胞外间隙速率（Ktrans）、血液从细胞外间隙渗回血管的速率（Kep）、对比剂细胞外间隙容积分数（Ve）、对比剂血浆容积分数（Vp），采用曾伟科等[9]方法进行MRI 成像评分，即MRI 成像评分=Kep*Ktrans/Ve*Vp。按照4级半评分法[10]对患者腕关节超声半定量评分进行测算，具体方法如下：（1）滑膜增生：正常（0 分）；滑膜增生局限关节面（1 分）；超过骨面（2分），延伸至骨干（3 分）。（2）滑膜内血流信号：正常（0 分）；单一信号（1 分）；信号＜50%滑膜面积（2分）；信号≥50%滑膜面积（3 分）。（3）骨侵蚀：无（0分），骨皮质表面粗糙（1 分），明显骨缺损（2 分），大面积骨缺损（3 分）。（4）关节间隙：正常（0 分），稍增大（1 分），增大（2 分），严重增大（计3 分）。抗CCP抗体采用乳胶免疫比浊法测定，类风湿因子（RF）和超敏c-反应蛋白（hs-CRP）采用免疫透射比浊法检测，检测按规定开展室内质控，并按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表述，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法分析。采用Spearman 秩相关性法进行相关性分析。将MRI成像评分、超声成像评分作为协变量进行二元Logistic回归分析，拟出Logistic回归方程后即可得出联合预测因子，利用联合预测因子与活动度评级结果作出联合诊断受试者工作特征曲线（ROC曲线），分别计算各分级指标真阳性率与假阳性率之差即为约登指数，约登指数最大者定义为最佳筛查阳性界值，即为阈值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 类风湿性腕关节炎病例的MRI 影像学表现分析 50例患者均表现出腕关节活动度受限，关节滑膜增厚是主要影像学表现，且滑膜多呈条带状，部分病例表现为腕骨边缘性侵蚀，腕骨骨髓水肿等影像学表现。在MRI 影像学表现上，T1WI、T2WI 均呈稍高信号或高信号，增强后信号强化，见图1、图2。

2.2 类风湿性腕关节炎病例的超声影像学表现分析 超声腕部滑膜增厚主要表现为关节腔内低回声，移位或压缩。手腕部关节积液的超声表现为关节间隙扩大，且呈带状或条状无回声区，有绒毛样突起。手腕部骨侵蚀的超声表现为连续性中断或缺损，见图3。

图1 类风湿性腕关节炎病例MRI影像学表现（女性，58岁，关节中活动度，DAS28评分3.8分）

图2 类风湿性腕关节炎病例MRI影像学表现（男性，63岁，关节极难活动度，DAS28评分1.8分）

图3 类风湿性腕关节炎病例的超声影像学表现

2.3 MRI 成像评分、超声成像评分与DAS28 评分及病情相关指标的相关性分析 极难活动度组、低活动度组、中活动度组、高活动度组的MRI 成像评分、超声成像评分、RF、CRP、抗CCP抗体比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。MRI 成像评分和超声成像评分均与DAS28 评分、RF、CRP、抗CCP 抗体呈正相关关系（P＜0.001），见表1、表2。

2.4 MRI 联合超声成像评分在关节活动度评估中的效能 ROC曲线显示，以MRI联合超声成像评分鉴别极难活动度与低活动度、低活动度与中活动度、中活动度与高活动度的准确率、敏感性，特异性均在80%以上，见表3～表5，图4～图6。

表1 不同DAS28评分病例组的MRI成像评分、超声成像评分、病情相关指标比较

表1 不同DAS28评分病例组的MRI成像评分、超声成像评分、病情相关指标比较

表2 MRI成像评分、超声成像评分、病情相关指标与DAS28评分的相关性分析

表3 MRI成像评分联合超声成像评分在鉴别极难活动度与低活动度腕关节炎活动度分级的效能分析

表4 MRI成像评分联合超声成像评分在鉴别低活动度与中活动度腕关节炎活动度分级的效能分析

表5 MRI成像评分联合超声成像评分在鉴别中活动度与高活动度腕关节炎活动度分级的效能分析

图4 MRI 成像评分联合超声成像评分对腕关节炎极难活动度与低活动度鉴别的ROC曲线

图5 MRI 成像评分联合超声成像评分对腕关节炎低活动度与中活动度鉴别的ROC曲线

图6 MRI 成像评分联合超声成像评分对腕关节炎中活动度与高活动度鉴别的ROC曲线

3 讨论

临床研究认为类风湿性腕关节炎患者初期表现为腕关节滑膜炎性反应，随后因炎性细胞浸润导致新生血管大量形成，进而形成关节腔内的血管翳，血管翳出现可导致关节软骨破坏和成骨功能细胞损伤，最终引起腕关节功能障碍和腕关节活动度受限[11]。故对类风湿性腕关节炎关节活动度进行评估，尤其对于临床药物应用具有重要的意义。

随着近年来超声、MRI 等影像学技术发展，超声、MRI等影像学技术的半定量检测技术被应用于类风湿性腕关节炎患者关节活动度诊断。如肌骨超声半定量分级技术就可通过高频超声技术对腕关节软组织和骨架进行有效观察，从而发现关节病变程度及关节活动受限情况[12]。再如动态增强MRI半定量技术可应用国际类风湿磁共振评分系统（OMERACT RAMRIS）的相关参数对腕关节炎活动度进行评价[13]。目前已经根据MRI 动态检测参数建立了类风湿磁共振评分系统，其通过测量血液渗漏到血管外细胞外间隙速率、血液从细胞外间隙渗回血管的速率、对比剂细胞外间隙容积分数、对比剂血浆容积分数等参数来反应关节活动度、血流动力学等情况，已经被广泛应用于关节病变的临床评估[14-15]。本研究结果显示，极难活动度组、低活动度组、中活动度组、高活动度组的MRI成像评分、超声成像评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且MRI 成像评分、超声成像评分均与DAS28 评分、RF、CRP、抗CCP抗体呈正相关关系（P＜0.05）。另外本院观察了MRI 评分联合超声成像评分评估关节炎活动度的效能显示，以MRI联合超声成像评分鉴别极难活动度与低活动度、低活动度与中活动度、中活动度与高活动度的准确率、敏感性，特异性均在80%以上，提示MRI联合超声成像在类风湿性腕关节炎患者关节活动度程度中具有较高临床价值。MRI 成像评分、超声成像评分均为半定量技术，其受到评估者主观因素的影响，二者联合在一定程度上可避免单纯MRI 成像评分和单纯超声成像评分的主观因素所带来的影响[16]；另外，超声技术和MRI 技术在类风湿性关节炎各种病变诊断中互有优势，MRI 对髌上囊积液、滑膜增厚的鉴别诊断较为敏感，而超声在关节边缘性侵蚀破坏等的鉴别诊断中更有优势，故二者联合诊断敏感性更高[17]。目前临床主要以DAS28 评分系统评估类风湿性关节炎患者关节活动度及病情严重程度，但该方法具有一定主观性，需临床观察压痛、肿胀关节数以及患者自身评价，而唯一客观检测指标ESR特异性不高。MRI 成像评分和超声成像与侵入性滑膜穿刺方法不同，成像不仅无感染或标本不合格风险，且可准确客观观察滑膜炎症浸润、基质活化、关节水肿增生、血管翳等病理过程，对评估类风湿性腕关节炎患者的关节活动度具有较高诊断效能。

综上所述，MRI 成像评分、超声成像评分与类风湿性腕关节炎患者的关节活动度存在相关性，且MRI 联合超声成像在类风湿性腕关节炎患者关节活动度程度中具有较高临床价值。