金韡

目前髓内钉固定是治疗股骨转子间骨折最常用的方式，相比于髓外固定，髓内钉具有中心性固定、对骨折端血供破坏小等生物力学优势[1]。髓内钉根据主钉长度可分为短钉和长钉，早期设计的短钉可能会因无法完全匹配股骨前弓，出现大腿外侧疼痛及内固定周围的应力骨折[2]。为避免此类并发症，部分学者更推荐使用长钉固定，但使用长钉可能导致手术时间的延长、更多的出血量及更复杂的远端锁钉置入技术等[3]。近年已有研究报道两种长度髓内钉治疗股骨转子间骨折均可获得满意疗效[4]。尚无足够临床和生物力学研究来明确最佳内固定方式。本研究回顾性分析2017年1月-2019年10月在安徽医科大学附属合肥医院手术治疗的61例不稳定型股骨转子间患者资料，比较应用InterTan短钉和长钉治疗的临床效果，以期为临床治疗不稳定型股骨转子间骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年10月本院收治并获得随访的61例不稳定型股骨转子间骨折患者资料。（1）纳入标准：①年龄≥18岁；②新鲜闭合性不稳定型股骨转子间骨折（AO/OTA分型31-A2、31-A3）；③骨折线延伸至小转子下方的距离≤4 cm；④使用InterTan髓内钉（Smith＆Nephew，美国）固定治疗；⑤随访时间至少1年。（2）排除标准：①陈旧性、开放性或病理性股骨转子间骨折；②合并其他部位骨折；③既往有髋部手术史；④伤前既有髋部疼痛或因其他原因无法行走。所纳入的61例患者中，男33例，女28例；年龄33 ～95岁，平均（72.3±16.5）岁；致伤原因：站立高度摔伤56例，高处坠落伤2例，车祸伤3例。根据使用髓内钉主钉长度不同分为两组，短钉组（180 mm）30例，长钉组（320 ～400 mm）31例。两组年龄、性别、患肢、AO/OTA分型、骨折线延伸至小转子下方的距离、美国麻醉医师协会（ASA）分级、受伤原因及受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

1.2 方法

患者入院后即行入科宣教，加强卧床护理，所有患者均未行下肢牵引，完善常规检查、髋部三维CT、下肢深静脉彩超，排除抗凝禁忌证后，即行低分子量肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓，调整并积极控制患者基础疾病，相关内科、麻醉科会诊进一步评估手术风险，条件允许，尽可能在48 h内完成手术。

所有患者行全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧位，骨科牵引床辅助下进行患肢外展外旋牵引，再内收内旋完成闭合复位，复位不满意者术中进行有限切开，利用撬拨、拉钩技术辅助复位，在股骨大转子近端作一3 cm纵行切口，切开筋膜直至摸到大转子顶点，入针点位于顶点略偏内侧，开口并扩髓，注意保护外侧壁，长钉组更换长导针并测深后进行股骨干全长扩髓，插入合适长度主钉，C臂确认骨折复位情况及主钉位置，短钉可通过瞄准架置入近端头颈钉及远端锁钉，使用长钉时远端通过透视下“徒手”置入锁钉，C臂再次透视确认，冲洗后缝合。

术后予多模式镇痛，12 h后低分子量肝素钠抗凝并结合下肢气压泵治疗预防下肢深静脉血栓，监测患者血红蛋白及内环境。血红蛋白＜80 g/L，即给予输血治疗。指导患者进行下肢直腿抬高锻炼及踝泵运动。患者出院后6周、3个月、6个月、12个月及之后每年定期门诊随访，根据复查X线片情况决定下肢负重时间。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组手术时间、术中出血量、围手术期输血率、骨折愈合时间、围手术期并发症发生情况。其中围手术期并发症包括下肢深静脉血栓、肺部感染、手术切口感染、内固定失败及骨不连。末次随访时，采用髋关节Harris评分评定患肢功能，评价项目包括疼痛、功能、活动范围3项。满分100分，优：≥90分；良：80 ～89分；可：70 ～79分；差：＜70分。

1.4 统计学处理

2 结果

短钉组手术时间35 ～105 min，平均手术时间（56.7±15.3）min； 术 中 出 血 量 70 ～180 ml， 平 均（120.3±29.0）ml； 围 手 术 期 输 血 患 者 共 14例（46.7%）。 长 钉 组 手 术 时 间 45 ～125 min， 平 均（68.6±18.1）min； 术 中 出 血 量 80 ～180 ml， 平均（133.0±22.5）ml；围手术期输血患者共23例（74.2%）。短钉组手术时间短于长钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；围手术期输血率低于长钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究中61例患者均获得随访，随访时间12 ～37个月，平均（19.3±6.8）个月，短钉组随访时间平均（16.5±5.5）个月，长钉组随访时间平均（22.7±6.9）个月，差异无统计学意义（t=-1.842，P＞0.05）。两组骨折愈合时间、末次随访髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后总并发症发生率为18.0%，其中5例发生下肢深静脉血栓，2例肺部感染，1例手术切口感染，均在住院期间治疗并顺利康复；2例骨不连，1例股骨头坏死，发生内固定切割。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。典型病例见图1、图2、图3。

图1 不稳定型股骨转子间骨折患者长钉固定手术前后影像学资料

图2 不稳定型股骨转子间骨折患者短钉固定手术前后X线片

图3 不稳定型股骨转子间骨折患者短钉固定手术前后影像学资料

表2 两组手术时间、术中出血量、围手术期输血率、骨折愈合时间、髋关节Harris评分及并发症情况比较

表2（续）

3 讨论

近年来应用髓内钉治疗股骨转子间骨折的效果已经得到肯定，如何个体化地选择短钉或者长钉也是目前研究的热点。多数研究结果显示短钉或长钉治疗A1、A2型股骨转子间骨折的效果无明显区别，Hou等[5]回顾性分析了283例股骨转子间骨折患者，结果显示对于骨折线向小转子下方延伸＜1 cm的稳定型骨折，长钉组术后并发症率、翻修率与短钉组比较并无优势。对于不稳定型骨折，或是骨折线延伸至小转子下方的骨折，能否使用短钉固定，目前尚无统一结论。Marmor等[6]完成的生物力学研究结果显示，在人工合成骨上模拟股骨转子间不稳定型骨折分别用长或短髓内钉固定，并进行纵向、弯曲、扭转应力试验，长短髓内钉的生物力学性能无明显差别。有学者对包含四部分骨折块且有内侧缺损的粗隆下骨折进行建模，通过有限元分析，结果提示短髓内钉控制骨折块移动和对骨折块的把持力更佳[7]。本研究中通过PACS系统对骨折线延伸至小转子下的距离进行了测量，短钉组均值为18.4 mm（5.0 ～35.4 mm），比长钉组测的平均距离短3.7 mm。结果显示短钉组的并发症发生率、功能恢复情况与长钉组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究认为骨折线延伸至小转子下方并不是使用短钉固定的禁忌证。

研究显示长髓内钉固定需要更长的手术时间及导致更多的术中出血[4，8-9]。本研究也获得类似的结果。长钉的置入需要对股骨干部及远端进行扩髓，远端锁钉依靠“徒手”操作，需进行更多次数的透视，而短钉仅对股骨近端进行开口，远端锁定可通过体外瞄准架快速置入，导致使用长钉治疗需更长的手术时间。Kleweno等[4]报道显示长钉远端锁钉置入平均需要8 min，是导致手术时间增加的主要因素。Okcu等[10]的前瞻性研究显示长钉组手术平均透视曝光时间为75.3 s，短钉组为58.6 s，长钉组需要更长的时间进行透视操作。从本研究资料分析，长钉组45.2%为A3型骨折，短钉组16.7%为A3型骨折，A3型骨折闭合复位失败率更高，术中复位操作是手术时间更长的因素之一。本研究中，长钉组术中出血量较短钉组多，但差异无统计学意义（P＞0.05）。因转子间骨折隐性出血可占到总出血量的86.8% ～89.4%[11]。造成术中出血量统计与实际出血量存在一定误差，但两组间围手术期输血率比较，长钉组的74.2%明显高于短钉组的46.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究认为长钉组术中的扩髓及更长的手术时间会造成更多的失血。

Liu等[12]回顾性分析了899例髓内钉手术治疗的股骨转子间骨折患者，术后30 d内并发症率为65.1%（包括输血患者）。本研究中并未将围手术期输血列为相关并发症，61例患者术后的总并发症发生率18.0%。其中与内固定相关的并发症率仅为4.9%（3/61），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与文献[13-14]报道不同。本研究中所有患者随访均未出现内固定周围骨折，一方面因髓内钉设计的优化，InterTan髓内钉更符合生理曲度，主钉远端的音叉样设计有效减少了局部应力；另一方面因手术操作技术的提高减少远端锁钉时骨皮质的破坏。而且，目前文献[15]报道，内固定周围骨折多数与外伤有关，需要更长期的随访研究。

综上所述，长短InterTan髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折均可获得满意疗效，骨折线延伸至小转子下方并不是短钉固定的禁忌证，短钉治疗的手术时间短、出血量少、输血率低，治疗股骨转子间不稳定型骨折较长钉更有优势。