刘海静，王勤丰，马岳峰，张冯江，朱安全

1.浙江大学医学院附属第二医院；2.嘉善县第一人民医院

在国家与地方改革政策的支持下，近十年全国各地发展了诸多医联体建设的有益尝试[1-2]。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[3]指出开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。实现长江三角洲区域（以下简称长三角）一体化发展国家战略，是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策部署。嘉善县作为浙江参与长三角一体化发展的桥头堡和战略重地，肩负着国家级县域科学发展示范点及长三角生态绿色一体化发展示范区的“双示范”建设使命。医疗卫生健康事业高质量发展是嘉善县重要民生工程，也是示范区的一项重要任务，2020年5月，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）与嘉善县人民政府战略合作签约，嘉善县某龙头医院增挂“浙大二院分院”（以下简称分院），为此，浙大二院探索建立“医联体+医共体”的嘉善帮扶模式，从学科技术、医疗质量、人才培养等全方位帮扶，特别是以分院医共体为龙头，实施急救能力同质化管理后，取得了明显成效，现将“医联体+医共体”急救能力同质化管理模式的方法、措施及成效作一阐述。

一、托管医院现状

分院作为长三角一体化浙江省示范区内唯一一所三级乙等综合性医院，在2019年全国三级公立医院绩效考核中分院位列414位，等级B++。2020年全省县级医院医疗服务能力中，分院位列全省第13位、嘉兴市第一位。2019年2月，根据浙江省医共体改革要求，分院牵头与7家医院组建了“分院医疗服务共同体”。

二、以推进急救能力同质化管理为目标

（一）帮扶模式

依托浙大二院的综合实力，以分院为核心医院，通过浙大二院与分院紧密的医联体关系，带动分院医共体的急救能力不断提升，同时，积极与嘉善120中心互动，提高院前急救能力、实现院前信息共享，从而提升县域的急诊救治能力。“医联体+医共体”浙大二院分院帮扶模式组织架构见图1。

（二）对县域内急救能力进行全面摸底

近年来，随着城市现代化建设进程的加快，我国各类创伤事件的发生率显著增加，45岁以下人群死亡原因中创伤被列为首位[4]。经前期实地调研，据嘉善县120急救指挥中心数据统计，嘉善县2020年度有2万多创伤患者，严重创伤患者（ISS≥16分）有近300多人次。分院急诊创伤中心主要接诊高处坠落伤、交通事故伤等患者。分院有EICU床位3张。分院急救工作中，存在重症监护床位严重不足、急危重症抢救能力有待进一步提高、急救设备和设施有待完善等问题。嘉善县域内大部分卫生院的医疗服务能力和服务水平仍具有很大提升空间，需要对乡镇卫生院急诊医务人员进行全面规范化急救技术培训和复训、以及抢救设备标准化等[5]。

（三）因地制宜开展学科医、教、管全面提升工作

1.重构急救体系 优化急诊布局

基于长三角一体化发展示范区的县域实际，以急诊“三环理论”[6]为基础，实现院前急救、院内急诊和重症监护治疗全程一体化的急诊医疗服务模式，积极推动县域创伤中心、胸痛中心、卒中中心、急诊中毒救治中心、危重孕产妇救治中心以及危重新生儿救治中心建设，构建高质量整合型急诊救治体系，为急危重症患者提供“一站式”服务。对分院急诊区域的功能布局进行改进，重构A区、B区、C区分区划定布局，设置创伤复苏单元，根据急诊病人评估结果，快速采取急救措施。规范复苏单元内抢救流程、功能布局和抢救操作，统一标注地面站位、统一规划抢救物品和抢救设备，提高抢救效率。对EICU进行扩容，收治床位数从原先的3张扩展至10张。

2.夯实急救技能 规范培训体系

借鉴浙大二院先进的培训模式和学术交流平台，规范分院急诊医学科医护人员学习各项理论知识和操作技能，加强学科建设，深化急危重症相关学科、亚专业改革，充分发挥区域性医疗中心在急危重症救治中的主力军作用，全面提升综合救治和复杂重症患者救治能力。定期开展教学查房和疑难疾病查房、急救技术模拟培训等，规范急救操作，全面提高急重症救治技术。浙大二院免费接收分院及医共体成员单位人员进修培训，实现系统化、规范化培训专业技能。在7个医共体成员单位，统一配置了标准化抢救车，每家成员单位遴选2-3名医务人员进行基础生命支持（BLS)导师培训，获得BLS导师资格的医生在乡镇卫生院开展BLS培训，从而推动县域急诊人员医疗救治水平的整体提升。同时，统一对县域内120急救人员进行急救培训，以提升急救能力。

3.联合多学科救治 打造高效团队

急危重症具有突发性、不可预测性、复杂性、病情变化快等特点。浙大二院分院建立各类危急重症多学科联合救治团队（MDT），形成一支涵盖急诊医学科、神经外科、骨科、普外科、麻醉科、放射科、介入科和超声科等专业的高效救治团队，打破原有分科治疗的壁垒，汇集各个科室技术骨干的力量，一旦有急诊，提前启动创伤救治团队，实现创伤救治前移，为患者的“黄金救治时间”提供保障，提高严重创伤患者的救治成功率。

4.监控医疗质量 实战优化流程

为保证急诊救治的医疗质量，从患者院前、进入医院开始的各个环节制定了详细的流程，并全面开展培训考核工作。在学科内创新开设创伤模拟实训室，通过一次次的实战模拟，提高医护人员在紧急突发情况下的应变能力与专业救治水平，提升整个团队协作能力。通过创伤例会，定期分析质控数据，讨论典型病例，不断进行整改落实，优化救治流程，提升医疗质量。特别是创伤中心成立以来，每月进行两次以上应急演练，通过以练为战、以练促战，打磨了应急流程，锻炼了应急处置能力。

5.打通院前信息链 实现救治前移

通过积极实施“院前急救—院内急诊-EICU”的县域急救新模式[7-8]，嘉善县的院前急救、院内急诊和重症监护及综合治疗的三环无缝衔接急救体系已经完成，实现了患者“上车即入院”。借助移动物联网技术，与120急救中心协作打造了集音视频采集、监护数据实时传输为一体的“院前院内协同救治信息平台”，实现了120指挥终端和急诊室数据共享、数据实时互通，使得120救护车上的病人基本信息、主诉、现场判断、预警级别、院前救护车上视频、心电监护数据、救护车位置等重要信息能够提前传到急诊分诊台和抢救室，在病人到达医院前，院内相关专科医生能也收到患者救治信息，让急救医院了解患者病情，提前做好相应的接收及救治准备，实现急救前移和院前院内无缝对接。同时还能针对急危重症患者，院内专家通过视频连线的方式指导现场急救医生进行专科急救，以更好地、最大限度地挽救病人生命，为救治重危患者赢得了时间。特别是一旦有严重的创伤患者，在救护车还未将伤员送至医院时，创伤中心就会提前启动创伤救治团队，实现创伤救治前移，以提高严重创伤患者的救治成功率。

图2 嘉善120车辆外观图

三、成效

浙大二院贯彻落实“长三角一体化发展”和“健康中国”等重大战略，将浙大二院优质医疗资源下沉到嘉善县域，努力做到院前急救、院内急诊和重症监护与综合治疗无缝衔接，不断提升县域医疗急救水平。通过帮扶，分院已常规开展心肺功能监测、呼吸支持、连续肾脏替代疗法（CRRT）、血液灌流和急危重症床旁超声评估等项目建设，并率先开展血浆置换技术、体外膜肺氧合（ECMO）救治技术研究治疗，以保障重症创伤患者的生命安全。目前，分院EICU扩容、急救技术能力和规模已达到三甲医院标准，并成为嘉兴和浙北首家、全国第4家县域创伤中心。分院先后通过国家级胸痛中心、国家级卒中中心、国家级创伤中心认证，成为浙北地区首家三大急救中心全部获得国家认证的县级医院。目前，严重创伤患者在该分院急诊科滞留时间明显缩短，ISS≥16分的严重创伤患者的救治成功率也较前明显提高，从而显著提高了急危重症患者的生存率，大大降低了致残率。将急救模拟实战演练列入医共体成员单位医疗日常考核项目；对医共体成员单位临床医师进行了小班化的系统培训。

图3 院前院内协同数据平台实景图

四、结语

两年来，浙大二院通过医联体带动医共体的急救帮扶模式，使得嘉善县域急救能力得到了较大提升，创建了“一体化”创伤急救体系，显著提高了危重创伤病人的生存率，大大降低了致残率，为打造高水平的长三角示范区嘉善县域急诊医学中心做了前期准备。特别是对重大社会事件中重症病人的成功救治，取得了良好的社会效益，得到了嘉善县委县政府充分肯定和认可。在嘉善县卫生健康局高度重视急救体系建设下，县域内进一步扩充了急救网络，缩短了急救半径和反应时间，规范了医疗急救队伍建设，加强了急救车辆配置，提升了院前医疗急救水平，通过数字化赋能全面促进了急救体系覆盖面扩展、层级化提升，有效打通了“急”与“救”各环节上的堵点和限速点，真正实现了“院前院内协同救治信息平台”，践行了“患者未到，信息先到”、患者“上车即入院”的先进急救理念。为更好地保障人民群众健康，提供更高质量的医疗服务，嘉善县域急诊医学中心已被列入2021年嘉善县十项政府民生实事项目，嘉善县区域急诊医学中心建设工程设计方案已定稿并于2021年11月动工建设。