唐帮坤　罗燕　钟玲慧　史翠萍

【关键词】手外伤;全型再造;血管危象;护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）11-0142-04

1病例介绍

患者，男，43岁，因机器挤压致右手示中环小指缺如1月余。入院查体：右手示中环小指自近节指骨以远缺如，四指残端散在创面，结痂无渗液，压痛（+），麻木感（+），右手示、中、环、小指MP屈曲60°，伸直-10°，拇指各向活动良好，可对各指残端及对掌。手部屈肌腱肌力3+级。右手示、中、环、小指残端浅感觉减退，伴麻木感。ADL轻度依赖。于2019年5月13日行“右手瘢痕挛缩整形加示中指再造加屈伸肌腱吻合修复、动脉、神经吻合加双足髂腹股沟游离皮瓣转移修复加小动脉移植吻合、双足骨折复位内固定加髂骨取骨游离移植加石膏外固定术”，术后第十天发生动脉危象，并反反复复发生多次血管危象，其中前两次予以手术探查并发现动脉吻合口栓塞，重新移植血管进行重新吻合，之后予抗凝、抗炎、抗痉挛、保暖、拆除缝线、按摩等综合康复护理及治疗，最终患指存活，并配合早期康复护理，患者住院2.5个月出院，术后随访，患指可與拇指完成对指，可独立完成日常生活，感觉S3，灵活性较前明显提高，功能恢复效果良好。

2护理

2.1术前护理

（1）心理护理。手外伤患者多为意外创伤所致，因缺乏对手术治疗风险、功能预后等相关知识的认识，再加上患者对住院费用的担忧，使患者情绪低落、悲伤绝望等，从而造成心理压力大而焦虑不安。特别当了解到术后再造指体不一定成活时，患者及其家属更是惶恐不安。因此，手术前医生护士要针对患者的担忧和焦虑，向患者及其家属详细介绍手术的相关知识和存在的安全风险，以及拒绝手术对患者日后日常生活的影响。医护人员要多向患者介绍手术成功及术后患指功能恢复良好的案例帮助患者树立战胜疾病的信心，多关心和鼓励患者。（2）足部皮肤清洁。为降低术后切口感染率及提高再造指体存活率，嘱患者入院后每日温水泡脚两次，每次至少30 min，连续3d以上，并使用威力碘消毒剂及洗必泰清洗。（3）血管收缩准备.嘱患者每日晨跑，并步行上下八楼两到三次;指导患者行踝泵运动、局部按摩、直腿抬高练习等措施，增加血管弹性及收缩能力，为手术做好血管准备。（4）ADL技巧训练。术前指导患者家属协助患者床上擦身、洗脸刷牙、穿脱衣服等技巧指导，并教会患者辅助器具使用，如腋拐、单手杖、轮椅等使用，使患者术后早期独立完成部分日常生活活动，减少对家属的依赖，增强患者康复信心。（5）大小便指导。术前指导患者进行床上大小便练习，向患者及家属介绍正确使用便盆及正确按摩腹部诱导排便的方法。（6）术后并发症预防。术前术后指导患者进行呼吸功能练习，如缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球、吹口哨等，预防术后长期卧床引起肺部感染;指导患者踝泵运动及膝下压枕、直腿抬高练习，预防因术后长期卧床引起深静脉血栓;指导患者臀部减压练习，避免压疮的发生。

2.2术后常规护理

（1）病情观察。及时观察和发现血管危象对再造术的成功非常重要，资料显示血管危象发生于术后24～72h，尤以24h内为高发期，危象在2h内发现并得到处理，缓解率达84.00%，而超过4h缓解率只有43.76%。观察手术部位情况，注意伤口有无异常的红、肿、热、痛以及有无分泌物等情况，发现异常时及时告知医生进行伤口局部处理。

（2）疼痛护理。采用VAS评估技术评估手术当日及术后三天内患者疼痛情况，采用ERAS理念下的超前镇痛模式，配合深呼吸、听音乐、看电视等转移注意力方式，观察患者疼痛、活动及睡眠情况。因为疼痛会导致机体的应激反应，引起血管痉挛，并且通过神经体液因素使机体释放许多损伤因子如茶酚胺、前列腺素使小血管强烈收缩诱发血管危象。

（3）积极预防血管危象。保持病房整洁，每日开窗通风多次，每次至少30min，保持空气清新;另外，每日对病房进行紫外线消毒两次，减少家属探视时间和探视人员数量，避免交叉感染。为了减少温湿度对再植指体的影响下，病房要保持合适的温湿度，一般病房温度处于24℃～26℃，湿度处于60%～70%，若温度过低会因为寒冷引起血管痉挛，温度过高会使组织耗氧增加，均会引起血液循环障碍。再植指体局部使用护驾烤灯进行保暖，病人及家属避免随意调整照射部位和照射高度，避免局部出现烫伤。严禁患者主动或者被动吸烟，因为烟草中的尼古丁会引起血管痉挛，造成再造手指血液循环障碍，影响再造指体的存活。术后合适的体位也非常重要，体位过高影响动脉供血，过低会影响静脉回流，一般患肢稍微略高于心脏水平或者与心脏持平即可。另外术后七天绝对卧床休息，保持患肢制动，如患者坐起、下床等都会影响血流动力造成血管危象，影响血液循环，影响再植指体的存活。指导患者严禁患侧卧位，避免压迫造成动脉供血和静脉回流障碍，影响血液循环。尤其是在术后3d非常重要，术后7～10d可以指导患者适当下床活动，要注意体位性低血压，同时避免剧烈活动。如果处于冬季，室内外温差比较大或者本身温度比较低，患者需要佩戴手套或者使用其他的保暖措施，避免再造手指受到寒冷刺激，造成小血管痉挛，影响再造手指的血液循环。医生每日换药，减少血痂对指体的压迫，保持大小便通畅。卧床病人的饮食需清淡，少食油腻的食物，防止冰冷、辛辣、刺激的食物。卧床患者由于活动量较少，肠道的蠕动相应减少，容易导致便秘，造成腹压的改变，同样会引起血液循环障碍。因此，卧床期间需要摄入富含粗纤维的食物。其次，卧床期间病人需要摄入含丰富蛋白质、脂肪、糖和维生素等营养物，尤其蛋白质的补充较为重要，可增加牛奶、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉和禽类等食物。患者卧床期间会出现腰背部酸痛不适，指导患者卧床期间臀部减压、健侧卧位、不定时腰背部按摩，可以缓解患者酸痛不适，增减患者卧床期间的舒适性，都会提高再造指体的存活率。嘈杂的环境，不良的暗示语言，可影响患者的休息和睡眠，特别对于敏感患者情绪的波动也会造成血管危象，因此，稳定的情绪，安静舒适的环境，高质量的睡眠都会提高再造指体的存活率。

（4）血管危象的护理。患者术后10d出现再造指体的动脉危象。表现：动脉危象的临床表现是再造指体颜色由红润变苍白，皮肤温度降低，指端及甲床毛细血管充盈反应变慢或者消失，指腹张力降低，指端放血不出血或仅有少量暗红色血液缓慢流出。动脉血管危象的护理：发生血管危象立即通知医生，同时安慰患者不要紧张，放松身体，同时询问患者有无疼痛等不适，积极采取措施处理血管危象：病情观察：每半小时观察1次再植指体的颜色、温度、毛细血管反应，必要时进行指端小切口放血观察，并详细记录观察情况，及时发现血管危象。补充血容量：患者术后已经一周，补液量较术后下降，发生血管危象时应及时补充血容量，晶体和胶体同时补充，防止血液的高凝状态和小动脉的痉挛。解除压迫：当患者出现血管危象时，解除敷料包扎，清除伤口血痂，减轻局部压迫，保持血流通畅。局部按摩：解除敷料包扎后，带上无菌手套，拇指自患指远端指腹向近心端轻柔挤压按摩，至指体出血颜色逐渐转为鲜红色，每30～60 min 1次，一般坚持2～3d。温盐水局部湿敷：配置温度适合的温盐水，蘸取纱布，对再造手指局部湿敷，解除痙挛，促进血供恢复。局部用药：抽取适量罂粟碱，沿着伤口缝线处局部用药，同时全身使用罂粟碱扩张患指动脉，解除痉挛，促进血供恢复。保温：适当调整烤灯距离，调整患者体位，将患肢体位放平，促进再造指体保暖，避免寒冷造成的血管痉挛。予肝素盐水持续滴入，抗凝治疗。根据患者的病情决定是否需要手术探查。

（5）心理护理。患者术后绝对卧床，对家属的依赖增加，加上手术创伤较大，患者心理负担较重，担忧疾病预后，且反复出现血管危象，造成患者焦虑，夜间精神高度紧张，影响夜间睡眠质量，造成再造手指不自主抽搐，增加血管危象的风险。医务人员及家属要多关心患者，安排善于沟通的护士与患者聊天交流，缓解其心理压力，了解其生活需求，并及时给予解决，必要时予促进睡眠药物口服，保证睡眠质量，降低夜间交感神经兴奋。经过以上措施，在患者术后约一个月，再造指体存活。

（6）功能锻炼。早期：术后4～6周。术后3周内，再造手指的功能锻炼以医生、护士或者治疗师协助被动活动为主;术后10d内为急性期，各项治疗均以确保再造手指存活为主，功能锻炼主要以双下肢及健侧肢体为主，如：双下肢的踝泵运动、膝下压枕、直腿抬高等，健侧肢体的灵活性、关节活动度、肌力等，另外单手完成日常生活能力的训练也很重要。3周后肌腱愈合稍微牢固，再造指可以在医护和治疗师的指导下开始行主动屈伸锻炼。另外未受损伤部位及肢体的功能锻炼也非常重要，避免出现因固定造成废用性功能障碍。中期：术后6～8周，肌腱愈合牢固，此时可加强再造指主动屈伸功能锻炼，活动强度由小到大，次数由少到多，强度由弱到强，时间由短到长，5～10 min/次，3～5次/d。后期：术后8周后，肌腱已经完全愈合，可以将再造指参与日常生活，如：刷牙、洗脸、用筷子、写字、穿脱衣物等，以恢复患手的灵活性和协调性。

3讨论

此病例再造指体存活10d后反复出现血管危象，分析原因，排除血管吻合技术、年龄、基础疾病、尼古丁刺激、温度刺激、疼痛影响、体位改变、大小便等常见诱发因素后，可能与患者心理焦虑、一周后血容量不足等有关。

有资料显示，再植再造成活后出现心理障碍的患者高达53.12%，明显高于一般健康人群发病率的12%～14%。患者由于受到意外的伤害，使患者非常的害怕、紧张、焦虑;同时手功能的丧失让患者的生活、学习、工作都是受到影响，患者会对未来感到恐惧、担忧，一方面高昂的住院费用会让患者担心给家人造成负担;另一方面患者迫切希望手术能让患者功能恢复如初，多种情感交织会使患者出现负面情绪。通过心理一神经内分泌调节轴的作用，人体血液中肾上腺素、儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，血液黏度升高，凝血机制启动，导致血管痉挛或栓塞，发生血管危象，从而影响再植指的成活。因此要做到如下几点：（1）医护人员应该耐心的向患者讲解手术及后期康复相关知识，让患者对自己的预后有一个初步的了解，减轻患者的焦虑及负面情绪;（2）良好的护患关系，可以给与患者心理支持，增强患者战胜疾病及康复的信心，同时良好的护患沟通，有利于及时准确的了解患者的情绪变化，及时给予心理疏导，促进恢复;（3）家属的支持尤为重要，家属的陪伴、家属的鼓励、家属的安慰可以增加患者战胜疾病和康复的信心;（4）健康宣教，向患者详细介绍断指再植和再造相关知识以及康复锻炼相关知识，减少患者对手术的恐惧，做好后期康复的准备，有信心、有毅力接受术后康复;（5）医务人员要帮助患者创造良好的住院环境，帮助建立和谐的护患关系和病友关系，可以在精神上相关鼓励、相关关心、相互陪伴;（6）个性化的心里护理，降低血管危象的发生率，对提高再造术后的成活率有重要的意义。

再造术吻合的血管属于微小动静脉，对低血容量反应非常敏感，低血容量下在血管吻合口局部很形成血栓。分析原因有几个方面：（1）由于循环血量减少、小血管灌注压降低，血流速度减慢;（2）血管灌注压降低，刺激压力感受器使交感神经活动亢进、释放血管活性物质，周围血管发生收缩;（3）同时在局部由于血管损伤，血液凝固机制被启动，使局部的凝血因子成分增高;（4）纤维蛋白原的含量增高，小动脉吻合口易形成血栓，导致动脉危象。因此，临床上断指再植、再造患者的术前和术中、术后的补液量非常重要，提倡晶体液和胶体液同时输入，防止血液的高凝状态和小动脉的痉挛。

综上所述，精心的手显微外科护理，积极向上的健康宣教，个性化的心理护理及疏导有助于增加患者对疾病知识的了解，减轻对手术的焦虑和恐惧，减少术后的并发症，提高手术成功率，缩短患者住院时间，减少医疗费用，减少医疗纠纷，提高患者满意度等都起到积极的促进作用。