张秋实 谢晓林 林萍 边昶

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA）是一种潜在多病因综合征，是指已经确诊为急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI），但冠状动脉造影检查提示血管狭窄程度＜50%或冠状动脉完全正常的一种临床综合征，其发生率占AMI的5%～25%，近年来在临床上引起普遍关注[1]。与冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MICAD）比较，MINOCA患者常见于年轻女性,且具有较少的心血管疾病相关危险因素[2]。MINOCA是一种排除诊断，可能是几个潜在病因的结果，包括冠状动脉病因（如斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓栓塞、自发冠状动脉夹层、冠状动脉微血管功能障碍）、非冠状动脉病因（应激性心肌病、心肌炎）、心脏外病因（肺栓塞、低血压、休克等）[3]。冠心病患者中抑郁的发生率为20%～30%，有研究显示，抑郁与MICAD患者不良预后风险增加相关，独立于传统的心血管危险因素[4]。本文旨在探讨抑郁对MINOCA患者临床预后的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年12月至2019年4月杭州市第三人民医院收治的MINOCA患者318例，其中男127例，女191例。318例MINOCA患者被诊断为抑郁84例（抑郁组），非抑郁234例（非抑郁组）。两组患者性别、年龄、心血管病危险因素、入院心电图ST段抬高、药物使用情况等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除标准：（1）痴呆或认知功能障碍患者；（2）既往有心肌梗死、严重慢性阻塞性肺疾病、肾病、心房颤动、肺栓塞、心肌炎及肿瘤患者。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 MINOCA的诊断标准参照文献[5]，冠心病高危患者住院后行冠状动脉造影显示非阻塞性冠状动脉疾病,包括冠状动脉正常（狭窄＜30%）和轻度冠状动脉粥样硬化（狭窄30%～＜50%），或冠状动脉CT血管成像提示管腔轻度狭窄；且肌钙蛋白升高超过参考值上限的99%,并伴有心肌缺血的临床证据（:1）心肌缺血的临床症状；（2）新发的缺血性心电图改变；（3）心电图提示病理性 Q波；（4）符合心肌缺血的影像学证据:新发的存活心肌减少或室壁节段性运动异常；（5）通过冠状动脉造影或活检发现冠状动脉血栓形成。抑郁的诊断标准：使用17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对MINOCA患者进行抑郁筛查，HAMD-17评分＞7分为抑郁；7～17分为轻度抑郁；＞17～24分为中度抑郁；＞24分为重度抑郁。

1.2.2 观察指标 随访3年，观察两组患者的主要终点和次要终点发生情况。主要终点为全因死亡；次要终点为发生心血管事件，包括心肌梗死复发、心力衰竭和缺血性脑卒中。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；生存率计算采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验；MINOCA患者预后的影响因素分析采用 Cox比例风险模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 随访3年，全因死亡47例，其中抑郁组 19例（22.4%），非抑郁组 28例（12.0%）；心血管事件86例（心肌梗死复发47例、心力衰竭23例、缺血性脑卒中16例），其中抑郁组32例（37.6%），非抑郁组54例（23.1%）。两组患者全因死亡率和心血管事件发生率比较差异均有统计学意义（χ2=5.28、6.61，均P＜0.05）。

2.2 抑郁与MINOCA患者全因死亡和心血管事件的关系 单因素log-rank检验显示抑郁与MINOCA患者全因死亡、心血管事件风险增加有关（HR=2.46，95%CI：2.13 ～2.76，P＜0.05；HR=2.76，95%CI：2.34 ～3.42，P＜0.05）。见图 1、2。

图1 两组患者全因死亡的单因素log-rank检验

图2 两组患者发生心血管事件的单因素log-rank检验

2.3 影响MINOCA患者预后的多因素分析 多因素Cox回归分析显示，抑郁是MINOCA患者全因死亡和心血管事件发生的独立危险因素（HR=2.13，95%CI：1.74～2.72，P＜0.05；HR=2.48，95%CI：2.11～2.78，P＜0.05）。此外，ST段抬高、药物治疗（包括RAAS抑制剂和他汀类药物）也是全因死亡和心血管事件发生的独立危险因素。见表2、3。

表2 MINOCA患者全因死亡的多因素分析

表3 MINOCA患者发生心血管事件的多因素分析

3 讨论

抑郁是一种以情绪低落和快感缺失为主要特征的常见精神疾病。心血管疾病是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，包括心脏和血管疾病、肺血管疾病及脑血管疾病，是目前全球居民主要致死原因。大量试验及流行病学研究表明，抑郁与心血管疾病之间存在着双向联系，即抑郁患者较健康个体更易罹患心血管疾病[6]。

本研究探讨了抑郁对MINOCA患者临床预后的影响，研究结果表明318例MINOCA患者中抑郁85例，表明抑郁在MINOCA患者中很常见，单因素分析显示抑郁与全因死亡率和心血管事件发生率增加显著相关，多因素分析发现抑郁是全因死亡和心血管事件发生的独立危险因素。有研究显示，抑郁与儿茶酚胺水平升高和应激性心肌病紧密相关[7]。此外，最近的一项研究表明，抑郁在冠状动脉痉挛中具有重要作用[8]。应激性心肌病和冠状动脉痉挛是MINOCA患者常见且潜在的病因。在现代医学中，很多心血管疾病患者都有心理问题，这类疾病被称为“双心”疾病。有研究显示：（1）下丘脑-腺垂体-肾上腺系统功能亢进可能与抑郁发病有关，刺激交感神经系统活动失常，血皮质醇浓度和去甲肾上腺素浓度升高，导致血小板激活、炎性介质表达上调、血管内皮功能失调，血压升高、葡萄糖耐量减低、脂质代谢紊乱，最终促进不良心血管事件发生[9]。（2）抑郁可能会导致个人对医疗和康复治疗的态度消极，此外，抑郁与不健康的行为有关，如吸烟、高脂肪饮食、缺乏锻炼，这些不健康的行为可能导致心血小板聚集功能变化，心率变异性降低，从而发生室性心律失常和猝死的风险增加[10]。（3）有研究表明，FKBP5基因变异与心血管疾病合并抑郁的发病风险存在重要的相关性，rs9470079基因型可能是心血管疾病和抑郁共同发病的潜在基因位点[11]。因此，抑郁导致MINOCA患者临床预后不良风险增加可能是通过通过生物-心理-遗传因素相互作用的。积极治疗患者的抑郁症状可能改善MINOCA患者的临床预后。

本研究存在一些局限性：（1）未分析抑郁患者其他相关的影响因素，如婚姻状况及社会经济状况；（2）未评估其他精神疾病如精神分裂症等；（3）未收集应激性心肌病、心肌炎患者，此类患者为非缺血性原因导致，需要心脏磁共振检查进一步明确。