陈炳荣 郁盛诚 周海军

胆囊是人类重要的消化器官，具有储存、浓缩和收缩胆汁功能，还具备复杂的化学、免疫功能[1]。流行病学调查显示，全球胆囊结石的患病率已达10%～20%，严重影响人们的生活质量[2]。目前胆囊结石的治疗以外科手术为主，而胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”。大部分胆囊结石患者主要采用腹腔镜下胆囊切除术，但是否保留胆囊仍存在争议[3]。随着近年来人们对胆囊生理功能认识程度的不断提高，胆道镜、腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术在临床上逐渐开展，但其容易造成胆总管结石及胆道损伤[4]。胆道造影在术中可及时发现胆囊管变异及胆道损伤，从而有助于降低并发症发生率、发现胆总管结石及降低中转开腹率[5]。本研究探讨术中胆道造影在腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中的应用效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1至12月嘉兴市中医医院收治的胆囊结石患者90例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组45例。其中观察组男17例，女 28 例，年龄 23～61（46.24±7.86）岁；病程 0.25～15.00（7.87±1.94）年；结石直径 0.5～2.9（1.43±0.38）cm。对照组男 18 例，女 27 例，年龄 25～62（44.78±8.18）岁；病程 0.42～16.00（8.14±1.90）年；结石直径 0.6～2.7（1.50±0.42）cm。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。纳入标准：（1）18～65岁因胆囊结石需接受手术治疗者；（2）单纯胆囊结石者；（3）胆囊结石合并轻度肝功能不全，术前检查未发现胆总管异常者；（4）胆囊功能正常或轻度异常者（B超下胆囊壁光整，增厚＜5 mm，脂餐试验胆囊收缩率＞20%）；（5）有保胆意愿者。排除标准：（1）合并严重肝功能不全、黄疸等，疑似胆总管梗阻者；（2）急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、胆囊穿孔者；（3）合并糖尿病血糖控制不佳者；（4）伴有全身严重感染或合并其他严重基础疾病、精神病患者；（5）既往有胆管、胆囊手术史者；（6）肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者；（7）对比剂过敏者；（8）妊娠或哺乳期妇女。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法 观察组行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中采用术中胆道造影，取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，标准腹腔镜三孔法，脐下穿刺气腹成功后，置入10 mm套针（trocar），置入30°腹腔镜；腹腔镜直视下自剑突下置入10 mm trocar，右肋弓下置入5 mm trocar，悬吊胆囊至右上腹腹膜处固定；剪开胆囊底部，吸引器吸净胆汁，胆囊开口处置入胆道镜，探查胆囊，置入取石网篮取尽可见结石；确定直视下无结石残留后撤出胆道镜，胆囊开口处预留荷包缝线，置入5-F造影管，拉紧荷包缝线固定造影管，以防对比剂外泄；从造影管内注射对比剂泛影葡胺20～40 ml，C型臂X线机造影，通过泛影葡胺在胆囊管内的排泄情况评估胆囊管功能，依据造影片下胆囊内充盈缺损评估残留结石或占位。对照组未使用术中胆道造影，行腹腔镜联合胆道镜取石术治疗，具体方法同观察组。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量和住院时间；（2）记录两组患者手术成功率（以患者完成手术无中转开腹治疗，且无结石残留视为手术成功）；（3）记录两组患者术后并发症（腹腔感染、切口感染、胆漏、出血）发生率；（4）观察两组患者术前和术后6个月胆囊收缩功能变化，采用B超测定胆囊收缩功能，胆囊收缩率（%）=（[空腹胆囊容积-餐后胆囊容积）/空腹胆囊容积×100%]，采用Dodds公式计算出餐前胆囊容积，Dodds公式为：V=0.52×L（胆囊的最大长径）×W（胆囊的横径）×H（胆囊的前后径），餐后胆囊容积选择30、60或90 min测定结果中的最小容积；（5）观察两组患者术后6个月复发情况，即于术后6个月复查腹部超声，统计胆囊结石的复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，术前后比较采用配对t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较观察组手术时间明显长于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较

2.2 两组患者手术成功率比较 观察组手术成功率100.00%（45/45），对照组有2例患者中转开腹治疗，手术成功率95.56%（43/45），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较（例）

2.4 两组患者术前和术后6个月胆囊收缩率比较 两组患者术后6个月胆囊收缩率较术前均明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组术后6个月胆囊收缩率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者术前和术后6个月胆囊收缩率比较（%）

2.5 两组患者胆囊结石复发率比较 观察组胆囊结石复发率0%（0/45）与对照组复发率6.67%（3/45）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科多发的、常见的胆囊良性疾病，在我国发病率较高[6-7]。目前针对胆囊结石主要采用外科手术治疗，随着内镜微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术成为治疗胆囊结石的重要方法，且获得良好效果[8]。

本研究通过在腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中，先使用胆道镜探查取尽肉眼可见结石，再行胆囊造影，明确胆囊管功能（通畅程度）及结石残留情况，既可以全面、准确、科学地评估术中结石去除是否彻底，减少术中结石残留，也可以对取石起到引导作用，指导术者有目的有针对性地取石，避免更多的黏膜损伤，提高保胆手术成功率，降低短期结石复发率，还可以保留影像资料，防范医疗风险[9]。若术中发现胆囊三角解剖不清，采用术中胆道造影可对胆道解剖关系正确判断，降低中转开腹率，避免胆道损伤[10]。同时，术中胆道造影术可在术中及时发现胆总管结石，一并对胆总管结石进行处理，降低并发症发生率。目前国内外保胆取石术的发展趋势是尽可能降低胆囊结石复发率，重点在于术前严格把握手术指征，术中尽可能取尽结石，术后通过改变生活习惯、合理饮食及药物预防复发等措施以减少术后复发[11]。目前国内外仅有少量关于腹腔镜保胆取石术中行胆囊造影的临床研究，也未对胆囊管功能作进一步评估，且国内术中胆道造影常用于腹腔镜胆囊切除术。术中胆道造影需注意以下事项[12]：（1）首选排出注射器和导管内气泡，以免气泡注入胆道误认为是结石；（2）对比剂浓度应选择约30%的泛影葡胺或20%的碘海醇，浓度过低会造成胆管显示不清，浓度过高不利于胆管小结石显影；（3）摄片时注意先抽吸注射器和导管内的空气，再缓慢注入10～15 ml对比剂，首次摄片后，再注入 5～10 ml对比剂进行第2次拍摄。罗飞[13]回顾性分析436例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，其中采用术中胆囊管胆道造影患者114例，未采用造影患者322例，结果显示术中造影组发现胆管损伤1例、胆总管结石9例，术中未造影组发现胆总管损伤1例，术后随访3～6个月术中造影组发现胆总管残余结石2例，术中未造影组发现胆总管残余结石19例，提示腹腔镜胆囊切除术中经胆囊胆道造影操作无创、安全，且可及时发现胆管损伤，提高胆总管结石诊断率，降低胆总管残余结石发生率，且能够避免不必要的胆道探查。本研究结果表明，观察组手术成功率100.00%（45/45），而对照组手术成功率95.56%（43/45），余2例患者中转开腹治疗，可见术中胆道造影可明显提高手术成功率，其原因可能是由于术中胆道造影可直接显示胆囊管及胆总管结构，准确判断胆道解剖关系，避免胆道损伤从而降低中转开腹率；观察组患者术后住院时间明显短于对照组，患者术后并发症发生率明显低于对照组，提示术中胆道造影可缩短住院时间及降低术后并发症，分析其原因可能是由于术中胆道造影可直接显示胆囊管及胆总管结构，无需剥离周围组织，且术中可及时发现并处理胆总管结石，从而防止并发症发生而缩短住院时间，这与罗飞[13]研究结果基本一致；观察组患者术后6个月胆囊收缩率明显高于对照组，提示术中胆道造影可改善患者胆囊收缩功能，但其具体作用机制尚未明确，还需后续增加样本量深入研究。本研究的不足之处，如观察例数较少、观察时间较短等，尚需增加观察例数和延长观察时间来对本研究结果作进一步证实。

综上所述，术中胆道造影在腹腔镜联合胆道镜保胆取石术应用效果良好，可提高手术成功率，降低术后并发症发生率，改善胆囊收缩功能。