吴 丹，唐晓彤，许叶涛，孙丽洲，杨娜娜*

1南京医科大学第一附属医院产科，江苏 南京 210029；2南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）产科，江苏 南京 210004

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史＞3 个月），包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、影像学检查异常，或不明原因GFR 下降［＜60 mL/（min·1.73 m2）］超过3 个月［1］。在育龄女性中，合并CKD 患者总体患病率约为3%［2］。随着国家全面放开二胎政策，CKD 患者妊娠率明显升高，总体胎儿活产率显著增加［3］。但是，CKD 患者妊娠仍存在较大的风险，日益成为肾脏科及产科医师共同面临的挑战。本研究通过回顾性分析CKD 患者妊娠的母儿结局，探讨肾脏功能分期与妊娠并发症以及不良妊娠结局的关系。

1 对象和方法

1.1 对象

自2016 年1 月—2019 年12 月南京医科大学第一附属医院产科共收治CKD合并妊娠病例73例，占该时期分娩总数的0.27%（73/26 769），均为自然受孕者，患者年龄22～43岁，平均年龄（31.02±4.67）岁，初产妇35例，经产妇38例。

1.2 方法

1.2.1 观察指标

收集纳入研究对象的一般情况（年龄、既往异常孕产史、孕前高血压）、此次孕期并发症［子痫前期（preeclampsia，PE）、胎儿生长受限（fetal growth re⁃striction，FGR）、胎儿窘迫、肾功能不全、肾衰竭、妊娠期贫血、妊娠期糖尿病（gestational diabetes melli⁃tus，GDM）、甲状腺功能异常、胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）、羊水过少等］、肾功能相关实验室检查（血尿素氮、血清肌酐、尿蛋白、尿酸、血清白蛋白等［4］）、妊娠结局（分娩孕周、剖宫产、顺产、早产、引产等）、新生儿结局（新生儿出生体重、1 min Apgar评分、NICU转诊率等）。

1.2.2 CKD临床分期及研究分组

目前临床工作中通常使用肾脏疾病膳食改良公式（modification of diet in renal disease，MDRD）计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtra⁃tion rate，eGFR）以评估肾脏功能［5］。MDRD 纳入了患者的年龄、种族、性别、血肌酐水平进行计算，能够较好地反映18～70 岁人群的肾功能。目前，基于eGFR 进行的分期，与疾病的严重程度及并发症的风险比较匹配，也是应用最广泛的分期标准。CKD 1 期（正常或增高）：eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；CKD 2 期（轻度下降）：60～89［mL/（min·1.73 m2）］；CKD 3 期（中度下降）：30～59［mL/（min·1.73 m2）］；CKD 4 期（重度下降）：15～29［mL/（min·1.73 m2）］；CKD5期（肾功能衰竭）：＜15［mL/（min·1.73 m2）］［6］。

根据分类标准，将73例病例分为CKD 1期37例，占50.68%；CKD 2期16例，占21.92%；CKD 3期13例，占17.81%；CKD 4 期7 例，占9.59%，CKD 5 期0 例。根据CKD 分期将其分为3 组：CKD 早期组（1～2期）53例、CKD中期组（3期）13例和CKD晚期（4期）7例。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，多组间定量资料采取ANOVA 方差分析，若检验结果显示多个水平之间存在显著性差异，则进行事后多重比较。多组间定性资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，若检验结果提示多个水平有显著性差异，则进行两两组间χ2检验或Fisher 精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的肾病类型

在所收集的妊娠合并CKD 病例大致可分为以下几类：IgA 肾病（16 例，21.91%）、慢性肾小球肾炎（未分型，24例，32.88%）、狼疮性肾炎（9例，12.33%）、肾病综合征（10 例，13.70%）、糖尿病肾病（4 例，5.48%）、慢性高血压合并肾病（8 例，10.96%）、膜性肾病（2例，2.74%）等。

2.2 一般情况比较

3组间比较孕妇年龄、异位妊娠史、慢性高血压发生率无统计学差异。在慢性高血压发生率方面，CKD 早期组3 例（5.7%），中期组3 例（23.1%），晚期组2例（28.6%），CKD中、晚期组患者较CKD早期组更易发生慢性高血压，其中，晚期组与早期组比较差异有统计学意义（χ2=4.249，P=0.039）。

2.3 患者的妊娠并发症比较

3组PE、FGR、胎儿窘迫和肾衰竭的发病率存在明显差异（P=0.006，P=0.004，P=0.004，P＜0.001）。两两比较结果显示，CKD 中、晚期组患者PE发生率高达约70%，与CKD 早期组比较明显升高，差异具有统计学意义（69.2%vs.30.2%，P=0.023；71.4%vs.30.2%，P=0.032）；并且随肾脏疾病病情加重，孕期更易并发FGR（53.8%vs.17.0%，P=0.016；57.1%vs.17.0%，P=0.015），严重影响母儿预后。与CKD早期组比较，CKD 晚期组胎儿窘迫率显著升高（57.1%vs.9.4%，P=0.006），CKD中期组胎儿窘迫率升高，但无统计学差异（23.1%vs.9.4%，P=0.381）。由于孕期肾脏负荷加重，CKD 中期组、晚期组患者肾功能不全发生率明显高于早期组，有统计学差异（40.0%vs.1.9%，P＜0.001；100.0%vs.1.9%，P＜0.001），但在PE、FGR、胎儿窘迫和肾功能不全的发病率比较中，CKD中期组和CKD晚期组的组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）。CKD 晚期组肾衰竭发生率高达71.4%，明显高于早、中期组（71.4%vs.0，P＜0.001）。其他并发症如贫血、PROM、GDM、甲状腺功能异常、肝内胆汁淤积症（ICP）、羊水过少、产后出血等其发生率3组之间无统计学差异（表1）。

表1 患者妊娠并发症比较 ［n（%）］

2.4 患者妊娠结局比较

3组间在终止孕周、剖宫产率、自然分娩率和早产率存在明显差异（P=0.001、P=0.039、P=0.024、P=0.001），分别将上述的相关因素进行两两组间比较，结果表明与CKD早期组比较，晚期组患者剖宫产率明显增高（100.0%vs.56.6%，P=0.026），而自然分娩率明显下降（P=0.038）；且其平均妊娠终止时间较CKD 早期组提前3 周余，差异具有统计学意义（P＜0.05）。随CKD 分期加重，早产率明显增高，CKD晚期组与早期组比较有统计学差异（100.0%vs.34.0%，P=0.003），虽然中期组早产高达61.5%，但与早期组、晚期组相比，无统计学差异（61.5%vs.34.0%，P=0.068），3组间引产率的差异不具有统计学意义（表2）。

表2 患者妊娠结局

2.5 新生儿结局比较

本研究对3 组患者的新生儿预后进行分析，发现在新生儿体重、Apgar评分、重度窒息儿比例、SGA发生率、NICU转诊率和早产儿比例方面存在统计学差 异（P=0.005、P=0.016、P=0.003、P＜0.001、P=0.004、P=0.003）。且在两两比较中，CKD中、晚期组患者新生儿出生体重和1 min Apgar 评分明显降低（P＜0.05）；CKD 中、晚期组中重度窒息儿比例均与CKD 早期组有统计学差异（38.5%vs.11.3%，P=0.033；57.1%vs.11.3%，P=0.012）。3 组间轻度窒息儿比例的差异不具有统计学意义（P=0.072），相较于CKD 早期组，CKD 中、晚期组轻度窒息儿比例有一定程度的升高，但统计学差异不明显（7.7%vs.0，P=0.197；14.3%vs.0，P=0.117），但SGA 比例、NICU 的转诊率显著增高（53.8%vs.17.0%，P=0.016；57.1%vs.17.0%，P=0.010；76.9%vs.28.3%，P=0.004；100.0%vs.28.3%，P=0.001）。早产儿比例，CDK 晚期组明显高于早期、中期组（100.0%vs.34.0%，P=0.003；100.0%vs.38.5%，P=0.028）。而3 组的死胎率无统计学差异。表明CKD 中晚期患者孕期肾脏疾病病情严重，需要提前终止妊娠，早产的发生率增加，胎儿未足月，体重轻且肺发育不成熟，娩出后活力差，需要入住NICU进一步救治（表3）。

表3 新生儿结局比较

3 讨论

随着育龄女性自我保健意识增强，其CKD检出率增高，CKD合并妊娠随之增加。目前育龄期女性合并CKD总体患病率约为3%［7］。本研究纳入4年间本院产检并分娩的CKD合并妊娠病例73例，占分娩总数的0.27%，均为自然受孕者，患者年龄22～43岁，以经产妇略多（38 例）。73 例患者中，CKD 早期占72.6%，中期占17.81%，晚期9.59%。因此，本研究入组CKD 孕妇以经产妇为主（占52.1%），CKD 早期占多数，CKD未影响其受孕能力。

CKD为一组疾病统称，其有不同病理类型。本研究73例CKD患者，以慢性肾小球肾炎（未分型）最多，其次为IgA肾病、肾病综合征、狼疮肾炎，这些病理类型为育龄女性常见CKD病理类型，明确病理类型有助于寻找病因及针对性治疗。

3.1 妊娠对CKD的影响

CKD女性孕前已有肾脏损害，孕期肾脏发生生理性变化，肾脏体积增大，肾小球和肾小管功能发生变化，肾血流量和GFR 显著增加，加之妊娠期体内的代谢产物血清肌酐及尿素氮排出增加，加重肾脏负荷，易使原有肾脏疾病病情加重，此现象通常发生于怀孕前3个月，持续至产后3个月［8-9］。Snoek 等［10］认为与肾功能（eGFR＞70 mL/（min·1.73 m2）或血清肌酐＜1.4 mg/dL）的患者相比，中、重度肾功能不全患者急性肾损伤的发生率增加了30%，肾脏疾病患者可能因妊娠而肾功能下降。实验室检查中eGFR 60～89［mL/（min·1.73 m2）］是预测肾功能恶化的危险因素［11］。本研究中，孕期发展为肾功能不全的病例16 例，CKD 中期组40%、晚期组100%发展为肾功能不全，肾衰竭病例5 例（全部为CKD 晚期组）。因此，CKD 晚期肾脏疾病重，妊娠风险大，不建议妊娠［12］。

3.2 CKD与妊娠期并发症

妊娠期并发症的发病率在CKD患者明显升高，最常见的便是PE 和FGR。有研究表明产前尿蛋白尿≥3.5 g/d 是母亲不良结局的独立危险因素。孕期血压的异常升高可导致全身性小动脉痉挛、内皮细胞功能障碍、胎盘血流减少，继发性引起胎儿不良结局，如FGR、早产、流产、SGA等［13］。孕前高血压和产前尿酸≥363 μmol/L 是导致FGR、早产的独立危险因素［9］。本研究中CKD中、晚期组的孕妇PE和FGR的发生率明显增高，孕期医源性早产、手术产发生率显著增加，自然分娩率明显下降，严重影响母儿预后。

3.3 CKD与新生儿结局的影响

本研究对3 患者的新生儿预后进行分析发现，CKD 中、晚期患者新生儿体重和Apgar 评分明显降低，分娩孕周明显提前，新生儿SGA、NICU转诊以及新生儿窒息的发生率明显增高，尤其是CKD晚期组，原因在于CKD中、晚期患者孕期肾脏疾病病情严重，需要提前终止妊娠，早产的发生率增加，胎儿未足月，体重轻且肺发育不成熟，娩出后活力差，胎儿窘迫发生率增高，需要入住NICU进一步观察和治疗［14］。

CKD 合并妊娠一直是产科和肾科医生关注的问题，需要产科、肾内科、新生儿科等多学科医生通力协作，共同管理，合理制定孕期管理方案、适时终止妊娠（分娩时机和方式的选择）［15］。重要的是加强宣教，让更多患有慢性肾脏疾病的妇女关注孕前咨询和产前诊断，医生需要掌握不同肾脏疾病的诊治特点，减少妊娠对母体肾功能的损害和对胎儿结局的不良影响，降低妊娠并发症和胎儿死亡的风险，获得良好的母婴结局。