王 琦，张 伟，潘相龙，何志成，许 晶，李志华，吴卫兵，陈 亮

南京医科大学第一附属医院胸外科，江苏 南京 210029

随着高分辨率薄层CT 的普及和日常生活中对新冠疫情的必要筛查，肺结节的检出率越来越高。对于早期非小细胞肺癌（non⁃small cell lung cancer，NSCLC），肺段切除术和肺叶切除术可以获得相似的肿瘤学疗效，而肺段切除术在保护肺功能、减少患者术后并发症等方面更具优势［1-3］。然而，并非所有的肺结节都生长于肺段中心区域，大约有30%cT1aN0M0期NSCLC生长于肺段之间。对于此类结节，行单纯肺段切除术手术切缘不足，额外切除临近肺段的一部分肺实质来扩大切缘可能导致段间静脉受损、术后咯血等问题［4］，而联合肺段切除术或肺叶切除术则会损失较多肺组织。近年来，随着三维CT 支气管血管成像技术（three⁃dimensional com⁃puted tomography bronchography and angiography，3D⁃CTBA）的发展，人们对肺的解剖认识逐渐拓展到亚段水平［5］甚至次亚段水平［6］。对于段间结节，以段间静脉为标志，分别切除所属于不同肺段的相邻亚段，段间结节从而可以规划为联合亚段的段内结节予以切除。自从我中心报道中国第1 例S2b+S3a 联合亚段切除术治疗肺实质深部错构瘤［7］以来，该术式逐渐应用于右上肺（right upper lobe，RUL）后段（S2）和前段（S3）之间的早期肺癌。本研究系统性地回顾了S2b+S3a 联合切除术的结节特征及围术期数据，采用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）获得基线资料及结节大小无差异的RUL 切除术病例进行对比，分析其可行性及临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾分析2015 年1 月—2020 年12 月年于南京医科大学第一附属医院胸外科连续收治的行S2b+S3a 联合亚段切除术的患者资料，采用PSM 匹配年龄、性别及结节病理直径无差异的RUL切除术样本对结节特征及围术期资料进行分析。S2b+S3a 组年龄（50.93±11.59）岁，男10 例（21.7%），女36 例（78.3%）。RUL 组年龄（51.41±12.38）岁，男14 例（30.4%），女32例（69.6%）。本回顾性研究经南京医科大学第一附属医院伦理审查委员会的批准（伦理批件号：2019⁃SR⁃123），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 3D⁃CTBA和结节位置测量

将患者术前胸部增强CT或肺结节CT血管造影（CT angiography，CTA）的纵隔窗资料以“Dicom”格式导入自制软件“Deepinsight”或免费开源软件“Horos”，形成结节、切缘、动静脉及支气管等结构，明确结节的靶段归属，对图像进行裁剪、翻转，最终呈现3D⁃CTBA。S2和S3的段间结节位于后段支气管（B2）和前段支气管（B3）之间，临近段间静脉V2c，三维重建图像测量结节到段间静脉V2c的距离小于等于结节的最大径［4］。按三分区法［8］，将结节所处的位置分为内带、中带及外带，具体计算方法为：结节所处肺叶的支气管开口记为O，结节所处位置记为A，连接OA向外延伸，与脏层胸膜（或发育良好的肺裂）的交点记为B，计算OA/OB，所得数值落在（0，0.33］、（0.33，0.66］、（0.66，1.00］内分别定义为内带、中带、外带结节，由Radiant 软件中3D⁃MPR 模块和3D⁃CTBA 共同测量决定。在3D 图像上，以结节为中心、切缘为保障、亚段为单位，设计切除靶段右上肺S2b+S3a，V2c 由S2和S3之间的段间静脉变为S2b+S3a的靶段内静脉，V3a（S3段内静脉）和V2b（S2段内静脉）成为靶段段间静脉而予以保留（图1）。

图1 S2b+S3a切除术的术前规划Figure 1 The preoperative planning of the S2b+S3a resection

1.2.2 手术方式

患者采取左侧折刀卧位，复合式全身麻醉。术中双腔气管插管，左侧单肺通气。手术采用三孔法或二孔法。三孔法：主操作孔在腋窝前线与锁骨中线间的第三或第四肋间隙2～4 cm；副操作孔：在腋后线与肩胛线之间的第6或7肋间隙1.5～2.0 cm；观察孔：腋中线第6 或7 肋间隙1.5 cm。二孔法：主操作孔不变，胸腔镜由主操作孔进入，取消上述观察孔。3D⁃CTBA实时指导术中对靶段血管、支气管的辨认。S2b+S3a 切除术的具体手术步骤［9］为：①解剖中心静脉（central vein，CV）及其分支，辨认段间静脉V2c予以丝线结扎后切断，分离辨认A2b，A3a予以丝线结扎后切断，使用直线切割吻合器分别离断B2b，B3a；②使用改良膨胀萎陷法［10］辨别亚段间平面；③应用适形裁剪法和开门技术［11］，使用直线切割吻合器沿膨胀萎陷交界面解剖分离亚段间交界面（图2）。切除的结节均行快速冰冻病理检查，CT影像磨玻璃为主的结节行肺内、肺门、纵隔淋巴结采样。若为浸润性腺癌，则行系统性淋巴结清扫。手术切缘应≥2 cm或结节最大径，切缘不足行扩大切除，或改肺叶切除。右上肺叶切除术按常规操作步骤进行，使用直线切割吻合器分别切断右上肺静脉、各分支动脉和支气管。

图2 S2b+S3a切除术中重要结构的离断Figure 2 The separation of crucial structures in the S2b+S3a resection

1.3 统计学方法

使用Graphpad Prism 8.0.2进行数据分析。满足正态分布的计量资料，以均数±标准差（）表示，组间差异检验使用t检验；不满足正态分布的计量资料，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，使用Mann⁃Whitney 检验组间差异；分类资料采用频数及百分比表示［n（%）］，使用卡方检验或Fisher精确概率法检验差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料

经过PSM 后，S2b+S3a 组和RUL 组年龄分别为（50.93±11.59）岁及（51.41±12.38）岁，差异无统计学意义（P=0.849）。S2b+S3a组男10例（21.7%），女36例（78.3%），RUL组男14例（30.4%），女32例（69.6%），差异无统计学意义（P=0.477）。有吸烟史分别为6例及14例（P=0.075），有恶性肿瘤史分别为4例及2例（P=0.677）。术前合并症方面，S2b+S3a组和RUL组高血压病史分别为10例及9例，冠心病史1及2例，糖尿病史2例及4例，以上差异均无统计学意义（表1）。

表1 患者基线特征Table 1 The baseline characteristics of patients

2.2 结节特征

表2为患者的结节特征。S2b+S3a切除术的患者中有14 例接受了术前定位，占总数的30.4%，高于RUL 组（13.0%），但差异无统计学意义（P=0.075）。S2b+S3a组和RUL组CT影像上的结节最大径分别为（11.57±3.65）mm 和（12.96±4.22）mm，肿瘤病理直径分别为（9.48±3.06）mm 和（10.02±3.08）mm，结节大小两组差异无统计学意义。

表2 结节特征Table 2 The nodule characteristics

按肿瘤实性成分占比（consolidation⁃to⁃tumor ra⁃tio，CTR）值将肿瘤分为4 类，两组分别有纯磨玻璃结节（CTR=0）29 例和14 例，部分磨玻璃结节（0＜CTR≤0.5）11 例和10 例，实性为主结节（0.5＜CTR＜1.0）3例和17例，纯实性结节（CTR=1）3例和5例，差异具有统计学意义（P=0.014）。RUL 组（66.1±16.2）%的结节明显深于S2b+S3a 组［（74.3±10.1）%，P=0.005］，S2b+S3a组和RUL组分别有外带结节36例（78.3%）和24例（52.2%），中带结节10例（21.7%）和19 例（41.3%），内带结节0 例（0.0%）和3 例（6.5%），结节位置分布上具有差异（P=0.017）。S2b+S3a 组和RUL组的病理诊断如下：原位腺癌8例及6例，微浸润性腺癌19例及8例，浸润性腺癌15例及29例，良性结节均为3 例，转移瘤1 例及0 例，差异有统计学意义（P=0.037）。RUL 组的淋巴结采样站数（3.91±1.07）多于S2b+S3a 组（2.57±1.42）（P＜0.001），采样总数RUL 组（8.70±4.60）亦高于S2b+S3a 组（4.50±3.06）（P＜0.001）。按8版肺癌TNM分期，S2b+S3a组和RUL 组的肿瘤分期差异有统计学意义（P=0.026），其中0期分别为8例及6例，T1miN0M0期19例及8例，T1aN0M0期6例及11例，T1bN0M0期9例及18例。

2.3 早期临床结果

本研究中S2b+S3a组的手术切缘均满足要求，平均切缘为（18.21±3.24）mm。两组术中出血量分别为：S2b+S3a 组50（20，50）mL，RUL 组30.0（17.5，50.0）mL，差异无统计学意义（P=0.130）。术后住院天数RUL 组稍长于S2b+S3a 组，两者分别为4.50（4.00，6.00）d及4.00（3.00，5.25）d，但差异无统计学意义（P=0.162）。S2b+S3a 组的手术时间组较RUL组长（P=0.013），两者分别140（120，165）min 和116.0（100.0，145.5）min，术中使用的直线切割吻合器钉仓S2b+S3a 组较多，两组分别为（8.54±2.37）个及（6.72±1.77）个，具有显著差异（P＜0.001）。在术后引流方面，S2b+S3a组的带管时间为2（2，4）d，RUL组为3（3，4）d，差异具有统计学意义（P=0.045）。术后第1 天引流量及总引流量，S2b+S3a组均少于RUL组，第1天引流量S2b+S3a 组为（182.4±76.2）mL，RUL 组为（215.2±75.9）mL（P=0.041），总引流量S2b+S3a 组为［385.0（292.5，568.8）］mL，RUL 组为［502.5（418.8，833.8）］mL（P＜0.001）。所有患者均未出现术中并发症及围术期死亡。术后并发症上，S2b+S3a组有长期漏气2 例，咯血2 例，RUL 组有长期漏气4 例及乳糜胸1例，差异无统计学意义（P=0.165）。平均随访期S2b+S3a 组为（29.2±12.4）个月，RUL 组为（28.3±11.2）个月，所有患者在随访期内未出现肿瘤复发、转移或死亡。

表3 早期临床结果Tab 3 The early clinical data

3 讨论

肺段切除术治疗早期低度恶性肺癌的肿瘤学疗效不亚于肺叶切除术，有肺功能保护优势。Nomori等［12］的1项关于374例肺切除术患者肺功能的回顾性研究显示，同一肺叶内切除≥2 个肺段或≥5 个亚段，肺段切除术在肺功能保护方面的优势就不再显著。对于右上肺叶段间结节而言，联合切除任意两个肺段将造成右上肺叶功能的大幅度下降，特别是位于S2和S3之间的结节［13］，因此可选择的手术方式十分有限。以结节为中心，辨认结节所累及的亚段单元后进行个体化切除有着较实用的应用价值。S2b+S3a 联合亚段切除术较肺叶切除术保留了右上肺约2/3 实质，对患者的肺功能保护理论上有着积极的作用。Handa 等［14］的研究也表明，接受右上肺叶复杂肺段切除术的患者术后肺功能下降的趋势较接受右上肺叶切除术的患者小。本研究受患者术后肺功能测定的依从性影响而缺失较多数据，因此肺功能数据未纳入统计，未能分析S2b+S3a在肺功能保护上的优势。

传统亚肺叶切除术对结节的定位依赖CT 引导下的穿刺定位［15］，其定位标记可以在术中实时指导对结节的精准切除。胡硕等［16］通过对3D⁃CTBA 上结节在肺内定位参照点的寻找，认为位于肺段或亚段中央区域和临近段间静脉的结节，可以免穿刺定位。本研究中，通过对术前3D⁃CTBA 的观察，S2b+S3a 组中结节到段间静脉V2c 的距离均小于结节最大径，因此认为对S2和S3之间结节的定位准确，行S2b+S3a 联合亚段切除术具有可行性。本研究中有14例S2b+S3a切除术的患者接受了术前穿刺定位，占总病例的30.4%，较肺叶切除术组的定位比例（13.0%）高。一方面由于部分结节为纯磨玻璃结节且直径较小，在手术切除标本中触感不明显，需要穿刺定位辅助寻找结节；另一方面在S2b+S3a切除术开展的早期，技术上正处于由探索走向成熟的阶段，结节的切除仍需有创定位辅助。

亚肺叶切除术的关键在切缘的把控。扩大肺段切除术可使浅表的段间肺结节获得足够切缘，而位于肺实质深部的段间肺结节即使扩大肺段切除也难以获得安全切缘。联合亚段切除术以结节为中心，将临近肺段的相应亚段合并为一个切除单元，其在切缘的把控上更具优势。我中心的一项研究表明［17］，联合亚段切除术的手术切缘［（2.23±0.35）cm，n=27）］明显大于扩大肺段切除术［（1.45±0.53）cm，n=21）］，且扩大肺段切除组中有5例切缘不足。本研究中，S2b+S3a组的切缘为（18.21±3.24）mm，均≥2 cm或结节最大径。在比较结节深度的过程中发现，RUL 组的结节深度要明显大于S2b+S3a 组，分析原因为在结节大小不存在差异的情况下，结节越深，其术前规划的2 cm切缘越易累及右上叶两个及以上的段支气管开口，甚至叶支气管开口，在保证切缘的前提下，行肺叶切除的可能性越大。而对于肺中带行S2b+S3a切除术的结节，其直径明显小于同组肺外带的结节［中带（0.68±0.18）cm（n=10）vs外带（1.02±0.39）cm（n=36），P＜0.001］，本文分析是因为位于肺中野的结节，其直径越大，术前规划的2 cm切缘越易累及S2a、S3b 支气管开口或S2段内静脉V2a、S3段内静脉V3b，因此S2和S3之间的深部结节，其直径越大，行S2b+S3a切除术造成切缘不足的可能性越大。对于此类结节，本科会额外切除S2a 或S3b来扩大手术切缘，形成段+临近亚段切除的手术方式（图3）或直接行肺叶切除术。在统计过程中尚发现16 例S2+S3a 或S2b+S3切除术，其结节距离肺门的平均深度（68.2%±12.3%，n=16）也要大于S2b+S3a联合亚段切除术（74.3%±10.1%，n=46）。随着病例数的增多，计划对这部分病例进行进一步讨论。

图3 另外两种解剖性亚肺叶切除术处理S2和S3之间的结节Figure 3 Other two anatomical sublobar resections to manage nodules located between S2 and S3

由于右上肺叶的血管及支气管解剖复杂、变异多样，右上肺叶的分段解剖相对困难［18］。段间静脉走行于肺段之间，回流相邻肺段的静脉血，误断段间静脉可能导致残余肺段术后静脉回流不畅，造成梗死、咯血等并发症。V2c 发自中心静脉，走行于S2和S3之间，后逐渐至肺表面，是S2b+S3a 联合亚段切除术的重要辨认标志，术中对A2b、B2b、A3a、B3a的准确辨认同样重要。因此，将术前虚拟影像上的靶段支气管、血管与术中解剖的结构一一对应是S2b+S3a联合亚段切除术成功的关键，这也是S2b+S3a 组较RUL 组手术时间更长［140.0（120.0，165.0）minvs.116.0（100.0，145.5）min，P=0.013］，所用直线切割吻合器更多［（8.54±2.37）个vs.（6.72±1.77）个，P＜0.001］的原因。本研究中，S2b+S3a 联合亚段切除术的结节绝大部分是纯磨玻璃结节或磨玻璃成分为主的结节且大部分结节位于肺实质的外1/3（78.3%），与美国国立综合癌症网络（National Com⁃prehensive Cancer Network，NCCN）指南所建议的亚肺叶切除术指证相吻合。在肿瘤病理诊断上，AIS和MIA占总病例数的58.7%，IAC占32.6%，IAC病理亚型中未出现微乳头型或实体型，这与手术适应证的选择有关。而RUL 病理结果中IAC 占总病例数的63%，其病理恶性程度要高于S2b+S3a 组（P=0.014），其原因在于术前CT影像上RUL组存在较多实性为主结节或实性结节，因此外科医生更倾向于选择标准肺叶切除术处理此类结节以减少术后复发风险。本研究随访期间未发现肿瘤复发转移，认为S2b+S3a 联合亚段切除术可以用于治疗早期以磨玻璃成分为主的低度恶性早期非小细胞肺癌。但随访时间较短，须继续观察肿瘤学疗效。

本研究中，患者均未出现术中并发症及围术期死亡。S2b+S3a 切除术在减少术后带管时间和引流量上较RUL切除术占优，其原因可能在于S2b+S3a切除术只需切开少量叶间裂，即可提供足够视野，肺叶结构和位置变化不明显，更多的病肺组织可留在原位，不需要调动右肺中叶、下叶来填补残腔，因此术后的引流量较RUL 组少。其他研究也指出［19-20］，肺段切除术相较于肺叶切除术术后的引流时间更短，引流体积更少，更有利于患者的术后恢复。同时，RUL 组的淋巴结采样站数和总数均多于S2b+S3a 组，其原因在于RUL 组结节的病理恶性程度更高，其行淋巴结清扫的频率要高于S2b+S3a 组。术后并发症上，S2b+S3a 组出现2 例长期漏气，可能与分离支气管、动静脉过程中，能量器械误伤脏层胸膜有关。而2 例术后咯血可能是分离S2b+S3a 与S2a、S3b 之间段间平面时，误伤V2a、V3b 所致，RUL组尚出现乳糜胸1 例，可能与纵隔淋巴结清扫时误伤淋巴导管有关，但两者在术后并发症上差异无明显统计学意义。

综上所述，鉴于段间结节位置的特殊性，右上肺S2与S3之间的段间结节可以规划为S2b+S3a 联合亚段的靶段内结节。根据本研究对S2b+S3a 联合亚段切除术及RUL切除术的对比，本文认为S2b+S3a联合亚段切除术在治疗位于S2与S3之间的早期低度恶性非小细胞肺癌等肺结节具有较高的临床价值。其中，术前3D⁃CTBA规划及术中3D⁃CTBA实时指导对手术的顺利进行有着重要影响。