韩 亮,陈 颖,乔 娜,郑秋岗,胡志华,王小智

(1.海南医学院第一附属医院，海南 海口 570102；2.海南医学院第一临床学院，海南 海口 570102；3.海南医学院第二临床学院，海南 海口 570100)

目前综合医院ICU病房建立，提高了重症患者抢救的成功率，这些重症患者康复的早期介入，对于提高患者生活质量、降低住院日、减少医疗费用起到了重要的作用。因此，对于重症患者的康复治疗人才需求更是迫切。培养康复治疗学专业人才的大学，需要迎合这种需求，反思我们传统的物理治疗室内教师指导及学生之间的操作模式。本研究开展ICU床旁教学方式，从而培养学生在真正的患者身上学习临床思维及推理能力，为培养学生成为实践动手能力强的应用型人才打下基础。

一、对象与方法

(一)研究对象。

2016级康复治疗学本科班36名学生。

(二)研究方法。

将学生分为ICU床旁见习组(实验组)和物理治疗室见习组(对照组)，每组各18名。两组的理论教学相同，均为心肺功能评定方案和常用心肺物理治疗(cardiorespiratory physiotherapy，CRP)技术。对照组的临床见习是在物理治疗室内，每两名学生为1组，在教师指导下进行相互间CRP技术实操。实验组分2次，每次9名学生，由教师带学生到ICU病房，对心肺系统疾病的患者进行床旁心肺功能评定和物理治疗，并指导学生进行实际操作。返回示教室后，以ICU见习的案例病史回顾、评估，两名学生为1组进行实践操作、讨论并制定康复治疗方案。

以物理治疗学期末考试中重症心肺疾患案例分析题的成绩评估学生的临床诊疗思维及实践能力。案例分析题分为4个部分，共计100分。(1)第一部分是对重症心肺疾病康复的介入指征的考核，开始调动学生的临床诊疗思维能力。共20分，包括2个评分子项目，分别为：①重症心肺疾病康复的禁忌症(10分)；②适应症(10分)。(2)第二部分是对康复功能障碍评定的考核，主要考核学生实践能力中发现问题的能力。共30分，包括2个评分子项目，分别为：①重症心肺疾病功能障碍有哪些(15分)；②需要用什么评定量表(15分)。(3)第三部分是对物理治疗方案进行考核，主要考核学生实践能力中解决问题的能力。共30分，包括6个评分子项目，分别为：①咳嗽咳痰训练(5分)；②呼吸肌肌力训练(5分)；③撤离呼吸机训练(5分)；④四肢肌力肌耐力训练(5分)；⑤平衡功能训练(5分)；⑥有氧耐力训练(5分)。(4)第四部分是对康复中注意事项的考核，是教授学生对重症心肺疾病康复实践过程中安全指标的理解。共20分，包括4个评分子项目，分别为：①生命体征的动态评估(5分)；②呼吸机、心电监护仪、输液泵等线路和管道的保护，防止脱落(5分)；③撤离呼吸机失败后的应急康复措施(5分)；④平衡训练时保护患者不要从床上滑落和跌倒(5分)。

二、结果及分析

经过见习教学后，通过案例分析题的4部分成绩对学生的实践能力进行评价。其中禁忌症与适应症、物理治疗方法比较，差异无统计学意义(P>0.05)；康复功能障碍评定、注意事项比较，差异有统计学意义(P<0.05)。成绩情况如下(见表1)。

表1 两组案例分析题各部分成绩比较(分，

(一)重症心肺疾患康复禁忌症与适应症、物理治疗方法的见习带教。

ICU床旁教学，学生虽可直视患者心电监护仪参数、呼吸机参数、患者认知配合等初步评估患者是否适合做康复治疗。但康复治疗的适应症与禁忌症远不止于这些指标。头颅CT、胸部CT、心脏超声、血气分析等心血管系统、呼吸系统和神经系统的影像学检查、电生理检查、实验室生化检查等都是康复治疗适应症与禁忌症的重要依据。而以上对于两组学生来说是开始康复治疗的难点，也是教学改革的切入点，理论上的要求更高。因此两组在禁忌症与适应症的把握上无差异。

ICU患者的康复治疗方法有异于其他普通病房患者的康复治疗方法。ICU调整呼吸机模式来配合呼吸肌肌力肌耐力训练，需要与医生沟通调整降低呼吸机参数以备撤机。强化气道廓清功能、改善肺通气换气功能为拔出气管套管奠定基础。有氧耐力训练是后续肢体躯干功能、平衡功能和日常生活活动训练的前提。重症心肺疾患的康复训练中训练强度的制定也异于其他疾患康复治疗。训练强度的金标准有代谢当量(MET)、最大耗氧量(VO2max)、靶心率等，ICU患者基本很难完成上述评估。以心率为强度指标会受到药物的影响，以Borg气促量表、RPE疲劳量表评估会受患者主观程度影响。这些理论上的知识，实验组与对照组ICU患者康复训练类型、训练强度的把握对两组学生均是难点。因此两组在物理治疗方法上无差异。

(二)重症心肺疾患康复功能障碍评定、注意事项的见习带教。

ICU床旁教学，学生可以直视化患者完成康复功能评估中的各种功能障碍表现。包括呼吸机参数的评估、呼吸肌肌力的评估、咳嗽咳痰能力的评估、撤机拔管的评估、四肢肌力肌耐力评估、平衡功能的评估、床上—床边—床下移动功能的评估、血气分析、影像学检查等。同时，对于学生增加对患者的人文关怀，切身体会在ICU中，一名物理治疗师不但仅仅实施康复的评定及治疗，还应该具备对ICU患者所使用的仪器设备判读的能力。而对照组老师示范后学生之间两两评估，很难模仿患者实际功能障碍表现及严重程度，缺乏对患者评估及治疗的真实体会。所以ICU床旁教学在对康复治疗学专业学生在康复功能障碍评定能力改善方面更为显著。

在ICU床旁物理治疗过程中，患者的心率低于60次/分或高于130次/分、收缩压低于90mmHg或高于180mmHg、平均动脉压低于60mmHg或高于100mmHg、呼吸频率低于5次/分或高于40次/分、SPO2<88%、FiO2>60%、PEEP>10cmH2O仪器均会出现报警。在移动平衡功能训练中，管理好众多仪器管道、人工气道的同时，需要注意平衡功能差可能引起患者从床上滑落或摔倒。学生在ICU视觉和听觉的双重感知下对训练中注意事项的把握能力优于对照组。

三、讨 论

心肺系统疾病的解剖、病理生理、临床表现、康复功能评定和康复治疗涉及面广、难度大，需要实践能力强的治疗师才能胜任。由于康复治疗学专业学制学时数的限制，3年的在校学习，1年实习，3年学生在校期间多进行理论学习[1]，课间见习，动手实践操作及讨论的时间不多，在临床技能实验室内由见习带教老师示范后同学观看后再操作，缺乏真正到临床去讨论分析患者的理论结合实践的课程教学模式。但是由于我国对于康复治疗学教学培养的标准尚没有统一，尤其是CRP没有足够引起重视，基本没有达到《物理治疗与作业治疗教学指南》[2]所要求的标准。而临床见习主要任务是促进学生将理论知识应用于临床实践，培养分析问题、解决问题的能力[3]。

而本研究基于以上需求，以床旁实际患者为案例开展讨论，培养学生的临床思维及推理能力。床旁康复实践教学，完善学生对ICU心肺疾患的康复适应症与禁忌症、康复评估、康复治疗、注意事项及二级预防康复知识体系。以掌握CRP的课程模块改革为例开展小组理论与实践加讨论教学，使学生成为动手操作能力强的应用型人才。

综上所述，本研究只探讨2016级康复治疗学本科班一届学生。本教学改革研究在学生对ICU心肺系统疾患的康复评定和治疗中注意事项方面初现成效，但对适应症与禁忌症、康复治疗方案方面能力还有待提高，这也促使我们要深化对心肺系统疾患的康复教学改革，全面提升学生的临床思维、康复治疗的综合能力。也为心肺系统疾患的康复教学改革提供一份参考。但将以此课题进行延伸性研究，床旁教学不局限于重症心肺系统疾患中，将探讨其在物理治疗学其他专科疾患方向教学中的作用；也不局限于物理治疗学，将探讨在神经康复学、言语治疗学教学中的作用。因此全方位进行教学改革，才能切实提升康复治疗学学生的实践能力和岗位胜任力。