金建军，田笑笑，张世同，白艳丽，刘献民，张 瑜

(河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003)

CBL(case-based learning)是以案例为导向的教学方法[1]，翻转课堂(flipped classroom,FC)是指教学中课堂上和课堂下功能的翻转。相对于传统课堂上教师教、学生学，课下学生做作业的教学模式，在“翻转课堂”中，学生在课下自学课程内容，课堂上做应用练习和/或讨论[2]。改良CBL+翻转课堂法(以下简称：改良CBL+FC)是本研究自创的方法，它保留两者的基本内容，增加学生课堂上演讲和点评环节。从而达到更好的教育效果。这种方法是否适宜医学教学，特别是临床医学教学，能否提高学生在临床医学中学习兴趣，培养学生的自主学习能力、总结能力、综合分析能力、表达能力、评判能力，具有一定的挑战性。我们选择了内科学中以“综合性知识”为主的章节“上消化道出血”为切入点，进行改良CBL+FC方法的尝试。

一、对象与方法

(一)研究对象。

2016级临床医学2个大班，共293人，同一个教师任教。研究分两组，实验组：一大班，共148人，采用改良CBL+FC教学法；对照组：二大班，共145人，采用传统的多媒体课堂讲授法。两组学生在年龄、性别、平均学习成绩等方面没有显著性差别。

(二)改良CBL+FC实施的步骤。

第一先自主学习“上消化道出血”章节的内容并掌握重点，第二阅读提供的病例，第三对病例后面的题目以书面形式做答做为作业上交，第四以小组为单位对题目进行充分讨论形成小组决议(组长负责，实时上传讨论照片)，第五以小班为单位讨论，参加人员为组长或组代表形成小班决议(班长负责实时上传讨论照片)，以上环节在课堂下提前进行。第六每小班选出1～2名代表，按题目要求做成幻灯在课堂上演讲，第七每小班选出1～2名代表做评委,进行点评，第八最后老师作总结、讲解、点评(帮助学生理清概念、掌握知识、纠正错误)，以上环节在大课堂上进行。

(三)效果评价。

采用第三方(教学办)根据目标进行现场观察、实施现场图像传送、问卷调查、专题考试(相关基本知识，相关病例分析)成绩比较等方法进行。

(四)统计学处理。

二、结 果

(一)实验组学生学习态度的体现。

实验组学生共148人，完成规定作业148人，获80分以上142人，占95.94%；参加小组讨论148人，积极发言者141人，占95.27%；学生推举代表都积极上台发言、点评，语言简练幽默，使课堂气氛非常活跃。发言完全正确者达87.5%，点评完全到位者达50%，发言状态较佳且有感染力者达75%。

(二)两组学生专题考试成绩结果的比较。

专题考试分专题基本理论(50分)和专题病案分析(50分)。结果第一项：实验组(n=148)：(42±8)分；对照组(n=145)：(40±6)分；两者相比P>0.05。第二项：实验组：(46±3)分；对照组：(30±12)分；两者相比P<0.05。总分：实验组：(88±11)分；对照组：(70±18)分；两者相比P<0.05。提示实验组明显优于对照组。

(三)两组学生对教学方法的评价比较。

具体调查结果如下(见表1)。

表1 实验组对改良CBL+FC方法和对照组对传统讲授法的问卷调查结果比较[n(%)]

三、讨 论

一切教学改革的目的，都是为了提高学生的学习兴趣，培养学生的自主学习能力，在此基础上提高学生的总结能力、综合分析能力、表达能力、评判能力。为了达到这个目的，很多医学教育工作者提出了不同的改革方法，效果各有千秋。

(一)改良CBL+FC方法可提高学生的学习兴趣、自主学习等多项能力。

上消化道出血最常见的原因为消化性溃疡、出血性胃炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂、胃癌。其症状、体征、诊断、治疗等在前面的教学环节中都已讲过。因此本章节内容实际是对前面学过知识的复习、总结、综合运用，也是对相关知识掌握程度的检验，是临床上实用性很强的内容。而改良CBL+FC方法恰恰是在教师指导下，以学生为主体进行自主学习的方式，所以选这个章节为尝试的内容，既不影响基本章节内容的传授，又可培养学生的自主学习能力、横向思维能力、综合分析能力。从本研究的结果来看，所有学生都能自学章节内容，且95%的学生高质量地完成规定的作业，所有学生都能积极参加小组讨论，95%以上学生都兴趣高涨，积极发言，且有75%的代表发言状态极佳。说明该方法能提高他们的学习兴趣，增加了学习积极性、主动性；完成作业和讨论发言同时也锻炼了他们的横向思维能力、综合分析能力、总结能力、表达能力。所有推举的学生代表，都能大胆积极地、认真地上台演讲、点评，台下学生听得津津有味，这充分调动了学生们的好奇心，锻炼了他们表达能力、评判能力，当然有一半的代表点评不十分到位，这主要与他们的知识面相对较窄有关，随着知识积累的增多，这方面的能力一定会提高。

(二)改良CBL+FC方法可提高学生的知识运用能力。

从本研究两组学生专题考试成绩的结果比较来看，专题基本理论平均得分差别无显著性，而专题病案分析平均得分两组差别较大，实验组明显优于对照组，差别有显著性。提示改良CBL+FC教学法可以提高学生知识运用能力。因为病案分析是综合型试题，需要学生把前面学过的知识加以总结概括分类，然后进行综合分析运用。

(三)改良CBL+FC法值得推广。

问卷调查结果显示实验组95%左右的学生对改良CBL+FC教学法的总体评价较好，认为该方法可以提高学习积极性、自主学习能力、综合分析能力、总结能力、表达能力。而同样的问卷对照组学生对传统讲授法评价远不如实验组，差别有显著性。提示学生内心倾向于改良CBL+FC教学法。因此该方法值得进一步推广，特别是在讲授综合知识章节时应用。

临床医学是一门实践性很强的科学，肩负着救死扶伤的神圣使命，要求不断地学习，不断地提高。因此自主学习能力、横向思维能力，综合分析能力、总结能力、表达能力是医生的基本功，掌握了这些，将受益无穷，为以后走入临床，做好医生，打下坚实基础。因此本研究具有较大的实际意义和社会意义。