刘恺鸣，冯锦波，宋水江

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009)

传统的临床教学采用病例分析的教学方法为主体，往往具有成本高、风险性高及不可逆等弊端，多数医学生在临床学习阶段缺少充分的机会接触患者进行临床实践，对医学生的培养和成长造成了阻碍。随着信息技术和数字网络技术的高速发展，信息技术在医学教育教学领域方面的应用越来越广泛，已成为辅助教学的一种重要手段[1]。

临床思维是指在临床诊疗过程中，通过采集病史、体格检查和辅助检查获得患者的临床资料，并进行综合分析，通过鉴别诊断得出最终诊断的思维过程[2]。具备成熟的临床思维能力，是医学生向临床医生转变的重要标志[3]。临床思维能力不仅需要临床医师具有扎实的医学基础理论和丰富的临床实践经验，而且还需要灵活掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识[4-5]。因此，临床思维能力的培养是临床医学教育的关键。

一、虚拟仿真技术支持下的情景模拟教学：优势与局限

近年来，信息技术支持下的情景模拟已经逐渐进入医学教育教学中。与传统教学模式相比，虚拟仿真技术支持下的情景模拟教学具有效率高和可重复性，有利于调动学习积极性。但是，过度依赖虚拟仿真技术的情景模拟教学，也具有其局限性。由于缺乏带教老师“面对面”“手把手”的指导，情景模拟也会让学生们陷入花样繁多的虚拟泥潭中难以自拔，从而影响对疾病本身的分析、推理、归纳和总结能力的培养。因此，在进行虚拟仿真教学的同时，亟待解决的问题是，如何是将若干个支离破碎的虚拟案例串联起来，培养学生形成融会贯通的临床思维能力。

二、“思维导图”和“情景模拟”相融合的新策略

为解决这一问题，将“思维导图”系统和“情景模拟”进行相互融合，为解决情景模拟教学的困境提供了新策略。临床思维导图是以临床症状为切入点，根据不同疾病的规范化诊疗流程，总结疾病诊断与鉴别思路中的逻辑共性，归纳设计出基于临床症状的、系统化的诊疗思维流程图。临床思维导图具备缜密性、逻辑性、系统性和通用性的特点。基于临床症状的思维导图可以充分结合情景模拟案例，将临床思维的逻辑性与情景模拟的仿真性深度融合，通过人机交互的方式，对临床思维能力训练提供指引。

三、新型医学临床思维训练系统的设计与实施

新型医学临床思维训练系统的设计主要运用逻辑分析、临床指南参考、专家审核、客观结构化临床考核法[6]和互联网开放式管理等方法，主要等步骤包括以下3方面。

(一)创建临床思维导图。

组织高水平权威专家团队牵头的师资队伍，以临床症状为基础，按照临床症状→问诊→体格检査→辅助检查→病史小结→初步诊断→鉴别诊断→诊疗计划→小结及评语的基本流程，构建基于临床症状的、系统化的诊疗思维流程图。

(二)构建情景模拟网络教学平台。

组织高年资临床带教医师和IT人员，按照临床症状(虚拟标准化病人)→问诊(人机智能交互)→体格检査(多媒体模拟)→辅助检查→病史小结→初步诊断→鉴别诊断→诊疗计划→小结及评语的流程，进行疾病的逐层诊断、鉴别和治疗。如果学生在训练中出现错误，系统会在思维导图的指导下，通过路线图指导、专家对比、评价系统3个模块对学生的错误进行纠正、指导和点评。系统模拟真实医疗场景，从标准化病人模型的典型症状开始，医学学员通过输入关键词进行问诊，系统给予常见接诊语问题，通过缜密的问诊来训练医学学员的言语表达及接诊能力，利于形成全面、规范、科学的问诊方法。标准化病人模型实时语音反馈，强化操作的真实感，并以真实病例为基础的思维训练，培养了医学生自主解决和处理临床问题的能力。同时，通过整理各学科典型病例录入至系统，并不断修改补充，形成全面的思维训练网，并按照临床真实报告单内容及格式导入影像学检查、实验室检查，训练影像学能力，将影像信息、化验结果整合至诊断过程中，提高诊断能力。

(三)融合思维导图与情景模拟教学系统。

构建的新型临床思维流程图训练体系，与传统临床训练、单一情景模拟临床训练均存在显著的区别。在情景模拟训练的过程中会遇到疑难和复杂问题，可以通过思维流程图，从整体思维的角度对目前训练中的疑问点进行重新定位、梳理和归纳。

(四)建成病例数据库、思维导图和评价体系结合的网络开放平台。

完善每一训练站后的专家反馈和评价体系，尤其是针对思维流程图进行的针对性点评和指导，培养学生形成系统性的临床思维模式，让学生更加迅速地掌握临床思维的基本要素。专家反馈是临床思维训练系统重要的流程，每一步流程后的专家反馈和系统性评价，有助于培养正确的诊疗思维方式。在互联网上全面开放临床思维训练系统端口，鼓励临床真实案例的录入和收集，扩充系统的病例数，结合人工智能和专家点评，建成临床案例数据库、思维导图和诊疗评价体系相结合的综合教学平台。

四、教学效果评价

选取20名内科系统的住院医师，随机分为：新型医学临床思维训练系统教学方法组(实验组)和普通临床教学方法组(对照组)，每组各10名学生。采用内科学标准化试题对两组学生进行入科、出科考核，以评价教学效果。采用PASS 15.0软件，以独立样本t检验进行统计学分析。比较两组学生的入科成绩，实验组与对照组无统计学差异(P=0.756)；对比出科成绩，实验组学生出科成绩显著高于对照组学生(P<0.001)，且实验组的出科考试成绩提高值也显著高于对照组(P=0.001)，见表1。

表1 不同教学组别入科、出科考试成绩比较(分，

临床医学不仅是经验科学，更是思维和决策的科学，养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标[7]。将临床思维导图融入到人工智能情景模拟教学中，开发出一种全新的临床医学思维训练系统，解决了传统临床医学教育的缺陷和单纯虚拟情景教学的不足，优化了医学教育资源，激发了学生的学习兴趣，强化了临床思维能力的培养，为深化医学教育改革提供新策略。