王文平，刘玉娟

全球范围内，宫颈癌位居女性最常见恶性肿瘤的第四位[1]。据报道，2015年中国有近十万的宫颈癌新发病例，约占全球的18.6%，死亡病例达3万[2]。现已证实，持续性高危型人乳头瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是宫颈癌发生的“必要”原因，而宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一组与宫颈癌密切相关的宫颈病变。虽然CIN 1的自然消退率高达60%[3]，但同时合并HR-HPV感染的女性，病变持续时间更长、消退率更低，而进展率更高[4]。因此，对HR-HPV感染合并宫颈低度病变的患者积极治疗能阻断病变进展，降低进展为宫颈癌的风险。聚焦超声是新发展起来的一种无创伤性治疗技术，在宫颈疾病的治疗中已取得了较好的临床疗效。但聚焦超声治疗HR-HPV感染合并CIN 1后的病毒转阴率如何，HR-HPV清除与哪些因素相关，尚缺乏大样本的临床研究。本文通过回顾性队列研究分析了聚焦超声治疗后HR-HPV病毒转阴情况和相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性队列研究，纳入2017年1月至2019年12月于川北医学院附属医院妇科门诊进行宫颈聚焦超声治疗的患者，根据纳入及排除标准共筛选出300例作为研究对象，随访截止日期为2020年8月。纳入标准：① 年龄≥18岁；② 既往无子宫全切或宫颈切除病史；③ HPV DNA检测证实为HR-HPV阳性，细胞学检查结果为NILM/ASC-US/LSIL，阴道镜下宫颈活检证实为CIN 1；④ 至少有一次随访结果(HPV DNA检测和细胞学检查或宫颈活检)；⑤ 检查及治疗时未阴道上药。排除标准：① 细胞学检查结果为ASC-H/HSIL/AGC/SCC，病检提示HISL或宫颈癌；② 同时采用其他治疗方式，如干扰素、宫颈锥切术，激光治疗等；③ 合并有严重心、肝、肾功能不全及凝血功能障碍者；④ 生殖道有急性炎症及患性传播疾病者；⑤ 妊娠期及哺乳期患者。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会审核批准(编号：2020ER124-1)，患者术前均签署知情同意书。

1.2 治疗

采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的CZF型超声波妇科治疗仪对宫颈进行单次治疗，治疗功率3.5～4.5 W。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道及宫颈，治疗头与宫颈治疗面直接接触，专用耦合剂作介质，以宫颈外口为圆心，环形连续扫描，扫描范围超过病变边缘 2～5 mm，直至病变区域皱缩，以宫颈外口为中心向内稍凹陷。治疗由1名培训合格的医师操作。

1.3 随访

所有患者治疗后3个月内禁止性生活，避免重体力劳动，保持外阴清洁。治疗后1周和1个月随诊，观察阴道分泌物情况、阴道流血及流液情况、宫颈创面修复情况。之后每隔6个月随访1次，随访内容包括：HPV DNA检测，细胞学检查，必要时阴道镜下取宫颈活检。

1.4 检测

HPV DNA检测采用PCR法，所需试剂盒为高危型HR-HPV分型核酸测定试剂盒(上海之江生物科技股份有限公司)，检测15种高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、 51、52、56、58、59、66、 68、 82型。实验操作严格按照说明书进行。

1.5 定义

持续性HR-HPV感染定义为同一特定亚型的HPV DNA在6个月后的重复检测中仍然存在[5]。HR-HPV清除定义为所有HR-HPV亚型全部转阴。为了研究不同的HR-HPV亚型和多种HR-HPV亚型感染是否会影响HR-HPV清除，将患者分为4类[6]：HPV16或18型单型感染(I型)；有HPV16或18型的多型感染(II型)； 无HPV16或18型的单型感染(Ⅲ型)； 无HPV16或18型的多型感染(IV型)。再根据是否存在HPV16或18型感染对以上4种类型进行组合，将I型和II型合并为有HPV16或18型感染，将III型和IV型合并为无HPV16或18型感染。根据是单型还是多型感染，将I型和III型合并为HR-HPV单型感染，II型和IV型合并为HR-HPV多型感染。将HR-HPV清除作为结局变量，结局时间为HR-HPV检测阳性到病毒清除的时间，未清除的患者则以最后一次随访的日期作为结局时间。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者资料

2017年1月至2019年12月于妇科门诊行聚焦超声治疗患者共1 074例，经纳入和排除标准筛选后，共300例纳入本队列研究。患者年龄分布从18～62岁，平均(40.25±8.94)岁，其中30岁及以下患者共50例，占16.67%(50/300)。患者随访时间最短1个月，最长32个月，随访的中位时间为6.00个月。

2.2 高危型人乳头瘤病毒感染情况

HR-HPV亚型感染情况见下页表1，在本研究队列中，感染率前三位依次为HPV52(29.67%)、HPV16(19.33%)、HPV58(16.67%)。根据前述定义，研究队列中HR-HPV感染类型最常见依次为：Ⅲ型感染共172人次，占57.3%；Ⅰ型感染共58人次，占19.3%；Ⅳ型感染37人次，占12.3%；Ⅱ型感染33人次，占11%。患者HR-HPV清除的中位时间为6个月，95%CI：5.24-6.76。采用寿命表法计算患者的HR-HPV累积清除率见表2。

表1 HR-HPV亚型感染情况

表2 HR-HPV累积清除率

2.3 K-M曲线

2.3.1 HR-HPV持续感染和非持续感染 根据前述定义，将聚焦超声治疗前HR-HPV感染状态分为持续性感染和非持续性感染，其中持续性感染71人，非持续感染229人。持续感染的患者HR-HPV清除的中位时间为6.00个月(95%CI:4.44-7.56)，非持续感染患者HR-HPV清除的中位时间为 7.00个月(95%CI:6.21-7.79)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.751,P=0.386)。按不同术前HR-HPV状态根据随访时间和HR-HPV清除率绘制K-M曲线详见图1。

图1 不同术前HR-HPV感染状态的HR-HPV清除率曲线(Kaplan-Meier)

2.3.2 患者年龄 根据患者年龄将研究队列分成两组：年龄≤30岁共50例，年龄>30岁共250例。30岁及以下患者HR-HPV清除的中位时间为9.00个月(95%CI:5.74-12.26)；30岁以上患者HR-HPV清除的中位时间为6.00个月(95%CI:5.24-6.76)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.472,P=0.225)。按不同年龄根据随访时间和HR-HPV清除率绘制K-M曲线详见图2。

图2 不同年龄的HR-HPV清除率曲线(Kaplan-Meier)

2.3.3 有无HPV16或18感染 根据前述定义，将研究队列分为两组，有HPV16或18型感染共91例，无HPV16或18型感染共209例。有HPV16或18型感染的患者HR-HPV清除的中位时间为7.00个月(95%CI:5.14-8.86)，无HPV16或18型感染患者HR-HPV清除的中位时间为 6.00个月(95%CI:4.94-7.06)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.509,P=0.476)。按有无HPV16或18感染根据随访时间和HR-HPV清除率绘制K-M曲线详见图3。

图3 有或无HPV16/18型感染的HR-HPV清除率曲线(Kaplan-Meier)

2.3.4 HR-HPV单型感染和多型感染 根据前述定义，将研究队列分为两组：HR-HPV单型感染共230例，HR-HPV多型感染共70例。HR-HPV单型感染的患者HR-HPV清除的中位时间为6.00 个月(95%CI:5.13-6.87)，HR-HPV多型感染患者HR-HPV清除的中位时间为 9.00个月(95%CI:6.46-11.54)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.032,P=0.025)。按HR-HPV单型或多型感染根据随访时间和HR-HPV清除率绘制K-M曲线详见图4。

图4 HR-HPV单型或多型感染的HR-HPV清除率曲线(Kaplan-Meier)

3 讨论

聚焦超声作为一种新的非侵入性治疗方式，在宫颈疾病的治疗中展示了良好的应用前景。国内已有多项研究证实了聚焦超声治疗HR-HPV感染相关的宫颈炎及CIN 1的可行性和有效性[7-11]。本研究着眼于探讨聚焦超声治疗后HR-HPV清除情况。聚焦超声治疗后6个月，HR-HPV累积清除率为41.48%，治疗后12个月累积清除率为71.26%，治疗后24个月累积清除率为88.81%。Pinder等[12]报道，冷冻、热消融、LEEP锥切治疗后6个月，HR-HPV转阴率分别为40%、42%和47%,而本研究的转阴率为41.48%。Aerssens等[13]报道冷冻或LEEP治疗后随访2年，HPV(包括高危和低危)清除率为72.9%，而本研究的HR-HPV清除率为88.81%。以上数据显示，聚焦超声疗效不低于其他任何一种治疗方式。另一方面，我们报道的HR-HPV转阴率较Li等[14]报道的聚焦超声治疗后6个月转阴率达75%(15/20例)低，可能与样本量及HPV检测方法(Li等的研究为HC-2)不同有关。Fu等[15]报道聚焦超声治疗后3个月，HPV(包括高危和低危型)转阴率为85.71% (24/28例)，我们报道的转阴率更低的原因可能是只研究了HR-HPV转阴情况。另外，本研究报道的HR-HPV转阴率较其他类似研究低的原因还包括：未严格筛选患者(比如患者年龄、转化区类型、HPV类型等)；一部分患者未严格按照规定的时间随访。这些问题有待于在前瞻性、多中心、大样本研究中验证。

在我们的研究队列中，HR-HPV亚型感染率前3位为HPV52、HPV16、HPV58。这与其他文献报道一致：一项来自陕西省基于人群的横断面研究显示，最常见的HR-HPV感染亚型为HPV16、HPV52和HPV58，同时在HR-HPV阳性的CIN 1患者中最常见的是HPV52[16]。另一项同样来自中国西部的研究也证实在CIN 1患者中最常见的HR-HPV亚型是HPV52[17]。多项研究结果都证实在中国人群中HPV52和58较欧美国家更常见，这一现象应当引起我们的重视。

同时，我们的研究也显示，聚焦超声治疗后HR-HPV清除率与年龄(≤30岁或>30岁)、HR-HPV持续感染与非持续感染、有无HPV16或18型感染无关，但与HR-HPV单型感染或多型感染有关。HR-HPV单型感染治疗后病毒清除率较多型感染高。这一发现与其他学者的研究一致：Oyervides等[18]和De Brot等[19]均报道，HR-HPV多型感染与病毒的持续存在显著相关。

综上所述，聚焦超声治疗后HR-HPV感染清除率与其他治疗方式相当，治疗后HR-HPV单型感染比多型感染清除率更高。本研究为回顾性研究，部分患者的基线资料缺失，因此无法更深入地分析与聚焦超声疗效相关的其他因素。我们已着手开展多中心、前瞻性队列研究以更直接比较聚焦超声与其他治疗方式的疗效、不良反应及影响疗效的相关因素。