孙雪雨，赵倩，海盼盼，马姝琦，李琳

1 病例报告

患者女，19岁，未婚，无性生活史，2019年12月5日因“排尿困难20天加重1天，阴道出血半天”入院。末次月经时间：2019年11月11日。12岁初潮，6天～23天/15天～4月，月经周期不规则，经量多，颜色正常，有血块，偶有痛经，可耐受。2014年行左侧卵巢黏液性囊腺瘤剥除术；2018年左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，规律口服优思悦(治疗3月)、中药治疗(具体不详)，期间月经量增多，给予云南白药治疗，疗效尚可；2019年7月因子宫内膜增厚开始口服达英-35治疗，疗效尚可，2019年8～9月改妈富隆、孕酮片治疗，效果可。20天前无明显诱因出现排尿困难，伴尿痛，无尿频尿急，无腹痛、发热、腹胀，后自行缓解，未行特殊处理。1天前上述症状较前加重，遂至医院给予留置尿管、药物治疗(具体不详)，疗效欠佳。半天前无明显诱因出现阴道出血，量少，色鲜红，不伴腹痛。我院急诊以“1.宫腔占位，2.尿潴留，3.左侧卵巢黏液性囊腺瘤术后，4.中度贫血”收入院。妇科检查示:阴道口可见坏死样肿物脱出，伴异味(见图1.1，彩插2)；肛门指检：直肠上方可触及一大小约10 cm×10 cm包块，活动度欠佳。辅助检查：2019年7月23日于外院经腹超声检查示：子宫内膜18 mm(口服达英)，回声欠均匀；2019年8月9日于外院经腹超声检查示：宫腔内可见35 mm×27 mm不均、略强回声(口服妈富隆、孕酮片)。2019年8月22日入院前末次复查示：子宫稍大，宫腔上段少量积液，中下段可见大小约45 mm×17 mm的不均质回声，边界模糊，内回声不均匀，与肌壁分界欠清(考虑凝血块)(口服妈富隆、孕酮片)。入院三维肛超示：膀胱后方可及范围约151 mm×97 mm的实性低回声，界清，内回声不均匀，局部丰富血流信号，考虑子宫来源肿瘤性病变(见图1.2，彩插2)。盆腔MRI：1.子宫及阴道走行区巨大占位性病变(病变中心可疑为子宫形态，受压变窄，可见条状宫腔信号，范围约195 mm×109 mm×101 mm),可疑病变中心包绕子宫,倾向恶性病变。2.左侧附件区迂曲条状异常信号,扩张的输卵管?3.右侧卵巢囊性信号,部分较大,囊肿或较大卵泡?囊腺瘤待排,请结合临床及病理协诊。 实验室检查示中度贫血，尿路感染。肿瘤标志物仅癌胚抗原轻度增高。

2019年12月11日行全麻下腹腔镜下子宫肿物切除术+子宫修补术+左侧输卵管造口术+宫腔镜检查术，探查见部分乙状结肠与左侧盆壁致密粘连，宫底完全内陷，子宫体向阴道方向脱出、内翻，双侧宫角内聚(见图2，彩插2)，左侧附件与子宫左后壁紧密粘连，左侧输卵管伞端闭锁，迂曲增粗呈腊肠样改变，右侧附件与同侧腹壁膜状粘连，右侧卵巢囊样增大，考虑生理性改变，暴露阴道，腹腔镜监视下钝性加锐性切除脱出肿物，组织糟脆(见下页图3、4)，未见典型宫颈组织，取其中部分组织送快速冰冻病理检查，结果回示：(子宫肿物)符合子宫内膜息肉,待常规充分取样明确有无更严重病变。术中与患者家属沟通后要求保留左侧输卵管，仅行左侧输卵管伞端造口，再次暴露阴道，拟置入宫腔镜探查宫腔，因宫腔及宫颈管充满糟脆组织，宫腔镜无法进入，遂行腹腔镜下宫腔占位取出：沿子宫前壁剖开宫腔，可见多发赘生物样组织充满宫腔，组织剪沿根蒂部剪切赘生物，宫腔后壁可见一大小约2 cm×2 cm赘生物根蒂样组织，遂钝性加锐性完整切除，并将切除组织置入无菌取物袋内，取物袋经剖开的宫腔自阴道取出，后复位正常子宫形态(见图5，彩插2)。术后病理符合胚胎性横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma,RMS),局部呈葡萄簇状。免疫组化：AE1/AE3(上皮+)，EMA(上皮+)，SMA(-)，Desmin(灶+)，MSA(-),Myo D1(+),Myogenin(部分+)，ALK(-),ER(+),PR(+),Ki-67(局部灶80%+)，Vimentin(+)，CD10(+-),Caldesmon(-)(见图6、7,彩插2)。术中诊断：1.子宫RMS,2.子宫内翻，3.左侧输卵管积水。术后2019年12月27日至2020年1月13日行VAI方案(长春新碱+放线菌素D+异环磷酰胺)化疗1个疗程，因化疗不良反应严重(脱发，IV度骨髓抑制伴发热)，于2020年1月20日至4月30日按表阿霉素60 mg D1/D2/D3+顺铂D2/D3化疗5个疗程，化疗反应可。化疗期间给予GnRH-α针剂5针辅助治疗，化疗期间行两次宫腔镜检查：2020年1月19日行宫腔镜检查+治疗+诊刮+左后壁肿瘤蒂部电切术；术后病理：(宫腔肉瘤活检后，宫腔刮出物)出血坏死物中可见退变的、高度可疑的肉瘤组织、增殖期宫内膜及小块平滑肌；(宫腔左后壁蒂部)极少许肉瘤组织、破碎的平滑肌及小块子宫内膜；2020年4月27日行宫腔镜检查+部分子宫内膜切除，术后病理：(原肿瘤蒂部上缘)见少许挤压变形的腺体；(宫腔漂浮内膜)纤维素性渗出物中见少许异型细胞团；(原肿瘤蒂部底部及下缘组织)显慢性炎，部分细胞挤压退变。化疗疗程结束后另辅助GnRH-α针剂治疗4针，目前随访患者月经同术前，肿瘤标志物均阴性，因患者家属强烈要求保留子宫，目前未见明确复发征象，仍随访中。

图3 肿物大体观

图4 肿物大体观

2 讨论

RMS是儿科最常见的软组织肉瘤(soft tissue sarcomas，STS)之一。于成人少见，在成人STS中仅占3%，占全部恶性肿瘤发病率的不到1%。由于病例报道较少，成人RMS亚型的确切发生率仍不确定[1]。本例胚胎性RMS由术后常规病理诊断，临床症状不典型，肿物生长速度及病情进展较快，不排除肿物合并子宫内膜息肉可能，肿物过大，术中取材部位对术中快速病理的影响不可忽略。结合患者个人情况及术后病理，患者目前强烈要求保留子宫，因暂无肿瘤复发迹象，暂未行子宫切除。子宫内翻多见于产科第三产程，非产后子宫内翻罕见，没有确切发生率的报告，多与息肉性子宫肿瘤有关：其中约85%与良性肌瘤有关。目前肿瘤所致内翻多为子宫肉瘤(本例)，由癌所致的内翻极为罕见[2]。

胚胎性RMS起因于未分割和未分化的中胚层。在显微镜下，肿瘤细胞很小且呈纺锤形，并具有嗜酸性的细胞质。其中之一的葡萄状肿瘤的一个高度特征是在上皮细胞的下方存在未分化肿瘤细胞的致密区，称为Nicholson的形成层[4]。 RMS诊断的必要条件是胚胎肌发生的鉴定：如超微结构检查和/或免疫组化，生肌标志物(如肌间线蛋白，肌肉特异性肌动蛋白，肌球蛋白或肌红蛋白)的检测[5]。临床上需与宫颈结核、宫颈癌、子宫内膜癌等鉴别。本例中的病理学检查诊断为胚胎性RMS(部分葡萄簇样RMS)。临床诊断为RMS导致的非产后子宫内翻，由于肿物脱出时间长，发现时间晚，已导致小面积的组织坏死：子宫内翻的主要临床症状是阴道异常出血、下腹痛和阴道压力。子宫内翻的病理生理学为子宫肿瘤引起的子宫变薄以及导致宫颈血管壁扩张。急性子宫内翻引起严重的疼痛和出血多由分娩导致。慢性的内翻症状通常比较隐匿，可能有盆腔不适、白带、阴道不规则出血或贫血。诊断困难并且多源于对临床症状的高度怀疑。如果经阴道或直肠检查不可触及子宫底，或可触及子宫颈肿物但无明确的子宫颈边缘，则提示诊断可能大。影像学评估可能有助于做出正确的诊断。由于罕见，子宫内翻通常在手术中被发现[6]。

由于成人的RMS发病率较低，难以确定疾病的最佳管理方案，当前成人RMS的治疗指南大多采取多模式疗法。针对儿童的组间研究表明VAC方案(长春新碱，放线菌素和环磷酰胺)和VAI方案或VIE(长春新碱，异环磷酰胺和依托泊苷)联合手术对局部或区域性RMS患者效果相当，可明显改善胚胎性肿瘤患儿的长期生存率。但从有限的回顾性案例来看，相同的治疗方案对于成人RMS而言效果较差，5年总体生存率低至31%～44%。在成年人RMS中，化疗敏感的患者无转移、生存期更长，以阿霉素为基础的辅助化疗方案联合异环磷酰胺可降低复发率并改善局部可切除的STS患者的预后[1,7]。