王阳，邢雅雯，邢玉，仰艳，刘艳霞*

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以月经异常、肥胖、多毛、不孕等为主要临床表现的综合征，发病率高达20%～25%[1]，是常见的女性内分泌疾病[2]。PCOS合并肥胖占比高达60%[3]，严重影响女性身心健康。中医古籍中并无关于PCOS的论述，根据本病的临床表现，可将其归属于“月经后期”“闭经”“无子”等疾病的范畴。中医认为肥胖型PCOS主要病机为肾气虚衰、痰湿结聚，肾虚痰湿证是主要证型[4]。课题前期证候要素研究显示肥胖型PCOS患者“肾虚” “痰湿”占比大，此外还涉及“气滞” “血瘀”[5]。课题组基于基本病机，针对肥胖型PCOS患者，创制补肾化痰方，以补肾健脾、燥湿化痰。针刺是中医常用的治疗方法，在调节月经周期、改善代谢方面具有一定优势。本研究选用补肾化痰方单用或联合针刺疗法治疗PCOS，旨在探讨在生活方式指导基础上，单用中药或联用针刺对于肥胖型PCOS患者月经不调、代谢异常及妊娠率的影响,以期为临床治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2019年1月就诊于北京中医药大学东方医院妇科及生殖内分泌门诊的肥胖型PCOS患者40例。按随机数字表法分为中药组、针药联合组，各20例。本研究符合《赫尔辛基宣言》，所有入组患者均知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)的鹿特丹专家会议推荐标准[6]及2016年“中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识”[7]。

多囊卵巢综合征：① 稀发排卵或无排卵；② 高雄激素的临床表现和高雄激素血症；③ 卵巢多囊性改变：B超检查见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 cm3。符合上述3项中任何两项者，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病即可诊断PCOS。

超重/肥胖：体质量指数(body mass index,BMI)≥24 kg/m2。BMI=体重(kg)/身高2(m2)

1.2.2 中医辨证诊断标准 参考2002版《中药新药临床研宄指导原则》[8]及新世纪二版《中医妇科学》(张玉珍主编)[9]。

肾虚痰湿证：主证包括：① 月经后期(月经周期延后7 d以上)；② 形体肥胖。次证包括：① 月经量少；② 月经色淡；③ 月经质稀；④ 婚久不孕；⑤ 腰膝酸软；⑥ 带下量多；⑦ 头晕耳鸣； ⑧头身困重；⑨ 大便溏泻。舌淡胖或淡黯，苔薄白或白腻，脉沉滑或沉细。主证全部具备，次证符合3项及以上，结合舌脉即可辨为本证。

1.3 纳入标准

① 符合PCOS诊断标准；② 符合超重/肥胖诊断标准；③ 中医辨证为肾虚痰湿证；④ 年龄在18～40岁之间；⑤ 月经周期>35 d，且≤60 d；⑥ 自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

① 患有宫腔粘连、生殖器肿瘤、生殖道畸形等疾病导致月经异常者；② 近3个月内使用过促排卵药，激素类药物及影响糖、脂代谢药物或参加过其他临床试验者；③ 患有严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病者；④ 过敏体质或对中药过敏者；⑤ 晕针或拒绝针刺治疗者；⑥ 患有严重的心理异常和精神异常，无法依从临床试验步骤与规范者。

1.5 随机分组

利用Excel生成随机序列，将入组患者随机分为中药组和针药联合组。分组采用密不透光信封法进行随机分配方案的隐藏。

1.6 治疗方式

1.6.1 中药组 口服中药补肾化痰方治疗(组成：当归15 g、川芎10 g、白芍15 g、生甘草6 g、青皮6 g、茯苓15 g、清半夏8 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、车前子10 g、桔梗10 g、败酱草20 g、冬瓜皮30 g、薏苡仁20 g、丹参20 g、制香附10 g)，颗粒剂(北京中医药大学东方医院颗粒药房配制，北京康仁康药业有限公司生产)，开水冲服，1日2次，1次1袋。月经来潮或撤退性出血第5日服药，基础体温升高13 d以上或发现妊娠停药。

1.6.2 针药联合组 在中药组基础上，加用针刺治疗。针刺取穴参照2006年《中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006腧穴名称与定位》及中国中医药出版社出版十一五国家级规划教材《针灸学》。主穴：天枢(双)、大横(双)、中脘、气海、关元、足三里(双)、三阴交(双)、阴陵泉(双)、太溪(双)；配穴：太冲(双)、合谷(双)、曲池(双)、内庭、百会、神庭。针刺同时配合艾灸关元穴。服中药期间，每周针刺治疗2次，每次30 min。

1.6.3 生活方式管理 两组患者均通过发放患者宣教卡及建立微信群的方式对患者进行基础生活方式管理。宣教内容主要包含提供饮食建议、运动建议、生活习惯建议。

① 饮食建议：可参考的饮食结构和摄入量。早餐：两个水煮鸡蛋+全麦面包2片或麦片1碗+低脂牛奶1杯；午餐：米饭1/4餐盘或馒头1两+蔬菜餐盘+鱼肉或牛肉1/4餐盘；晚餐：米饭1/4～1/2餐盘+蔬菜1/2餐盘+鸡胸肉或鱼肉1/4餐盘。

② 运动建议：坚持中度及其以上强度的规律有氧运动，如快步走、慢跑、球类运动、游泳、健身操、骑行等，心率在基础心率上增加10%～20%，至少30 min/d，每周至少5次。

③ 生活习惯建议：免熬夜、调情志、慎起居。

1.7 治疗时间

一个月经周期为1疗程，中药组、针药联合组均治疗2个疗程。

1.8 观测指标

① 月经周期：统计患者治疗前后月经周期情况；② BMI：计算患者治疗前后BMI；③ 腰臀比：统计患者治疗前后腰臀比；④ 抗胰岛素性稳态模型评估法(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)计算存在胰岛素抵抗状态(HOMA-IR>2.69[10])的患者治疗前后MOMA-IR值，(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5；⑤ 中医证候积分：统计患者治疗前后中医证候积分；⑥ 排卵及妊娠情况：对于有妊娠要求的患者，治疗后根据其自身意愿进行排卵监测，统计两组患者排卵监测情况，同时统计治疗结束后3个月内妊娠情况；⑦ 不良反应。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入40例肥胖型PCOS患者，每组20例，中药组年龄(28.42±3.79)岁，病程(20.47±11.01)月；针药联合组年龄(28.3±4.19)岁，病程(21.06±17.15)月，两组患者年龄及病程差异均无统计学意义(P>0.05)，其他基线指标相比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。治疗过程中，共有3例患者脱落，其中1例患者因家庭因素决定行辅助生殖而退出试验，另外2例因工作因素需常驻外地，无法完成访视而退出试验，最终中药组19例患者完成试验、针药联合组18例患者完成试验。

2.2 两组治疗前后月经周期情况比较

两组患者月经周期较治疗前均缩短(P<0.05)，针药联合组治疗后月经周期缩短情况优于中药组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后月经周期情况比较(天,

2.3 两组治疗前后体重相关指标情况比较

两组患者体重相关指标显示，治疗后中药组、针药联合组患者BMI、体重、腰臀比较治疗前均明显下降(P<0.05)，且针药联合组在降低腰臀比方面，疗效优于中药组(P<0.05)，在BMI及体重改善方面，两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后体重相关指标情况比较

2.4 抗胰岛素性稳态模型评估法

对两组患者中存在胰岛素抵抗状态患者的HOMA-IR进行比较。治疗前两组HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后组间HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HOMA-IR比较

2.5 两组治疗前后中医证候积分情况比较

两组患者治疗后中医证候积分均下降(P<0.05)，但治疗后组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较

2.6 两组治疗后排卵及妊娠情况比较

中药组有11例患者进行超声卵泡监测，其中6例患者有排卵(54.5%)。针药联合组有9例患者进行超声卵泡监测，其中7例患者有排卵(77.8%)，两组患者排卵率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组治疗后排卵情况比较

中药组患者中16例有妊娠要求，随访期间有5例成功妊娠(31.2%)。针药联合组患者中9例有妊娠要求，随访期间有7例成功妊娠(77.8%)，针药联合组妊娠率高于中药组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗后妊娠情况比较

2.7 不良反应

两组患者研究期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

PCOS因其较高的发病率、临床高度异质性、不可治愈性，已成为近年来女性生殖内分泌领域的研究热点。PCOS的发病机制复杂，与遗传、环境、慢性炎症、肠道菌群失调等因素相关。PCOS特征性病理生理学改变主要是促性腺激素分泌异常，高雄激素血症，胰岛素抵抗与高胰岛素血症，亚临床慢性炎症等[11]。目前PCOS的西医治疗主要为生活方式干预，调整月经周期，降低雄激素，调整代谢，促进生育等。调整月经周期、降低雄激素常用短效口服避孕药，但部分患者服药期间可能出现头晕、恶心等不良反应，并且可能增加深静脉血栓风险[12-13]；PCOS伴代谢异常患者的主要治疗方式是在运动与饮食控制的基础上联合胰岛素增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物，但二甲双胍有恶心、呕吐、腹泻等不良反应[14]，长期使用噻唑烷二酮类药物可能会引发水钠潴留，造成水肿等不良反应[15]，这大大降低了患者的依从性，也限制了其在部分患者中的使用。

中医将PCOS归为“月经后期”“闭经”“崩漏”“无子”等。在中医基础理论中，肾为先天之本，在生长发育及生殖中占主导地位，因此中医认为PCOS主要病因为肾虚。脾为后天之本，脾肾亏虚则机体运化水液功能失常，痰湿内生；肾气虚衰，痰湿瘀阻于局部，无力鼓动卵子发育成熟，造成小卵泡堆积，进而产生稀发排卵或无排卵，同时胞宫失于肾阳温煦，难以摄精成孕；痰湿泛溢于肌肤，造成肥胖。PCOS属疑难病，病程较长，久病损耗正气，正气虚衰，无力推动气机运行，痰湿瘀滞于局部，进一步阻滞气机运行，而形成气滞、血瘀等病理状态，最终气、血、水同病，从而导致月经不调、不孕、肥胖等临床表现。中药治疗PCOS具有显著优越性，可以综合调理月经周期，改善代谢[16]。《内经》有云“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子。” 这反映了冲任二脉对于调经、育子的重要作用。针刺腹部冲任二脉的穴位，可以通过局部穴位刺激,直接调理冲任二脉功能。现代研究表明，针刺可以调节人体的脏腑经络机能状态,激发机体自身的生理功能而调整内分泌,促使下丘脑-垂体-卵巢轴功能趋于新的平衡状态[17]，可以改善PCOS患者血清激素水平、提高排卵率及妊娠率[18]。

本研究在生活方式干预基础上，采用口服中药联合针刺，内外结合治疗肥胖型PCOS。2018年颁布的最新《PCOS国际循证指南》指出，PCOS患者需要长期的健康管理，而生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗手段，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者[19]。根据指南推荐，本研究中生活方式主要包含以下方面：认知及心理干预、饮食控制、运动推荐。具体措施为试验前发放宣教卡，对患者进行健康教育，明确生活方式干预的重要性，嘱其作息规律，避免熬夜，进行情绪疏导；督促患者调整饮食结构、限制摄入食物总热量、控制体质量等，进行低热量、高纤维饮食，降低饱和脂肪酸食物摄入，增加不饱和脂肪酸饮食等；督促患者坚持中度及其以上强度的大肌肉群有氧运动，每次不少于30 min，每周不少于5次。

在用药及针刺治疗方面，补肾化痰方结合PCOS复杂病机特点，针对肥胖型PCOS肾虚痰湿证者进行立法组方。补肾化痰方中君药为菟丝子、枸杞子，二者入肝、肾经，可滋补肝肾，温肾益精；臣药当归可养血活血，清半夏可燥湿化痰，四者合用，功能补肾养血、燥湿化痰。同时，川芎、丹参，可活血祛瘀；茯苓、薏苡仁合用可健脾祛湿；青皮、制香附相伍，破气行滞，消除局部痰湿之滞；而白芍养血柔肝，生甘草酸甘化阴，调和诸药。佐药为车前子、冬瓜皮，可助利水渗湿；败酱草可加强活血祛瘀之效，而桔梗可祛痰利气，宣发肺气，调节全身气机。纵观全方，共奏温肾益精，健脾化痰之功。分析其药物组成可见本方实则由五子衍宗丸、四物汤、二陈汤、薏苡附子败酱散及芍药甘草汤加减化裁而成，诸药共奏补肾养血，燥湿化痰，通络调经之效。

针刺选穴是基于本病病位在胞宫，与肾、肝、脾经、任脉密切相关的原则。关元穴是任脉与足太阴、足厥阴、足少阴的交会穴，又为小肠募穴，能助阳化气，又为原气所生之处，能培元固本，补益下焦。《备急千金要方》言“妇人绝嗣不生，胞门闭塞，灸关元三十壮”。气海为任脉之穴，具有理气，益肾，固精之功。气海与关元共用具有调理冲任，益气温阳之功，两者位于下腹，能直达病所。中医认为，治疗痰证，关键在于调理脾胃，脾气健运，则可运化水湿，痰湿无以积聚而自除。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》记载“天枢穴，主治内伤脾胃，赤白痢疾，脾泻及脐腹鼓胀，癌瘕等证”。《针灸甲乙经》：“腹胀不通，寒中伤饱，食饮不化，中脘主之”，中脘居于胃脘部，是手太阳、手少阳、足阳明及任脉的交会穴，能够健脾益气。《行针指要歌》：“或针痰，先针中脘三里间”，提示中脘、足三里可治疗痰证，故选用天枢、中脘及足三里穴，以健脾、利湿、化痰。大横是足太阴脾经与阴维脉交会穴，具有温中散寒，理气通肠之效。综上，本研究选用气海、关元为任脉之穴，能够益气温阳，通调任脉。天枢、大横、中脘功能调理脾胃，理气化痰。足三里为胃下合穴与阴陵泉配用，有健脾和胃、祛湿化痰之效。三阴交能调理足三阴经脉。太溪主治肾虚证，能补益肾气、调理胞宫。太冲与合谷配用能理气活血。曲池、内庭相配，能通调血海。百会与神庭合用可安神定志。诸穴配伍共奏调理冲任、补肾健脾、祛湿化痰之效。

本研究两组患者治疗前基线资料具有可比性，经过2个疗程的治疗，结果显示单用补肾化痰方与补肾化痰方联合针刺均可调节肥胖型PCOS患者月经周期，改善月经后期状态。同时，针药联合改善月经后期疗效优于单独口服中药。单用补肾化痰方与补肾化痰方联合针刺均可降低肥胖型PCOS患者体重，降低BMI，两组疗效差异无明显统计学意义。在降低腰臀比方面，针药联合疗效优于单用中药治疗。但是，中药及针药联合对改善肥胖型PCOS患者胰岛素抵抗状态、降低HOMA-IR的治疗效果不明显。单独口服中药及针药联合均能降低肥胖型PCOS患者中医证候积分，改善整体症状，两种治疗方法的疗效差异无统计学意义。

补肾化痰方及其联合针刺治疗，可以改善肥胖型PCOS患者月经后期、肥胖等肾虚痰湿的临床症状，但对胰岛素抵抗相关实验室指标改善不明显，考虑与治疗时间有限和样本量有限有关。入组患者中，仅有部分存在胰岛素抵抗状态。在降低腰臀比方面，加用针刺治疗效果优于单独应用中药，考虑与针刺冲任二脉穴位，改善局部代谢有关，这与其他相关研究结论相符[20-21]。对于以腹型肥胖为主的PCOS患者，更推荐加用针刺治疗。此外，本研究显示，经治疗，中药组及针药联合组排卵率差异无统计学意义，但针药联合组患者妊娠率高于中药组，差异有统计学意义。本研究中针刺的选穴以任脉及足三阴经穴位为主。有研究表明，针刺关元、三阴交等穴位联合口服中药，可以增加患者子宫内膜厚度，调节子宫内膜容受性[22]。考虑在本研究中，针药结合相对单纯应用中药，能更好地调节子宫内膜容受性，进而在两组排卵率差异无统计学意义的情况下，增加了针药结合组PCOS患者的妊娠率，这需要后期实验进一步验证。

综上，基于生活方式干预，补肾化痰方及其联合针刺治疗可以调节肥胖型PCOS患者月经周期，改善肥胖状态。此外，基于生活方式管理，针药联合在治疗PCOS患者腹型肥胖、提高妊娠率方面可在临床推广。