李春晓,李海英,满冬梅*

自然流产是一种多发于妊娠早期无外部因素影响在自然状态下发生的流产，对女性身心健康有不同程度的影响。复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指女性在妊娠28周之前、连续发生2次及2次以上的自然流产(包括连续发生的生化妊娠)。如今由于工作和生活压力的增加，RSA的发病率有逐年增高的趋势[1]。RSA一直是妇产科临床治疗的难题，常见的病因有：染色体异常、生殖道畸形、病毒或细菌感染、内分泌失调、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等，但仍有一部分病因无法明确，被称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[2]。由于找不到确切的致病因素，如今临床治疗多以对症治疗为主。中医学研究表明对URSA患者采用健脾益气、固肾安胎的治疗原则，可以达到很好的保胎作用，提高临床活产率[3-4]。中西医结合疗法可扬长避短、优势互补，为探讨一种有效治疗URSA的方法，本研究选取我院近年来门诊收治的诊断明确并配合治疗的URSA患者，旨在探讨中西医综合治疗的临床疗效及对患者妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选择2020年1月至2021年6月济宁医学院附属医院产科复发性流产门诊收治的诊断明确并配合治疗的URSA患者共110例，采用随机数字表法将筛选的所有患者分为观察组与对照组，其中观察组60例，对照组50例。观察组患者年龄(28.0±3.3)岁，妊娠时间(68.2±7.7)d，自然流产次数(2.2±0.3)次；对照组患者年龄(27.7±3.5)岁，妊娠时间(68.6±7.5)d，自然流产次数(2.3±0.4)次。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准符合第9版《妇产科学》[5]中相关诊断标准；中医辨证标准为主症：连续流产2次或2次以上，阴道少量流血、腰酸腿软、小腹胀痛；次症：面色晦暗、腹胀纳差、头晕耳鸣、夜尿频多、舌脉症状(舌质淡、胎白、脉细滑)，含上述主症1项或2项，次症2项，可确诊。

1.3 纳入与排除标准[6]

纳入标准:参考《自然流产诊治中国专家共识》(2020年版)：2次或2次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失诊断为RSA。以下检验均未见异常考虑URSA：① 检测夫妻染色体核型没有异常；② 患者生殖道无畸形；③ 对患者进行内分泌检查，结果为正常；④ 无TORCH感染和支原体、衣原体等生殖道感染；⑤ 免疫学因素检测，结果为正常。所有患者均签订知情同意书。排除标准：① 伴内分泌异常疾病者；② 合并肝肾功能、心肺功能严重异常者；③ 伴有精神疾病者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 URSA患者妊娠后(孕4周)至孕16周给予传统西医保胎治疗(口服地屈孕酮片+强的松+维生素E)，同时皮下注射低分子肝素钙。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上，同时加服中药安胎防漏益气方，治则：健脾益气升提、固肾养精安胎。方药组成：菟丝子20 g、覆盆子10 g、杜仲12 g、杭白芍10 g、熟地黄15 g、山茱萸12 g、黄芪20 g、党参15 g、炒白术10 g、升麻9 g、棉花根10 g、炙甘草6 g。随诊加减：阴道出血量少色红，脉细数者加苎麻根20 g、黄芩10 g、阿胶10 g；出血量多色红加仙鹤草30 g、旱莲草20 g；出血日久，淋沥暗淡，腹部不痛者加桑螵蛸10 g、鹿角霜20 g；小腹及腰脊胀坠或疼痛者加桑寄生12 g、续断10 g、紫苏梗 5 g；腹泻者加山药20 g。每日1剂，水煎服，分早晚2次，于饭后0.5 h后温服。治疗期间，忌生冷、油腻、辛辣及泻下之物。

1.5 观察指标[7]

分别在治疗前、妊娠16周随访观察两组临床疗效和中医证候积分，同时比较两组患者的保胎成功率等指标。

① 临床疗效:判断标准：主要依据《中药新药临床研究指导原则》，结合其他相关文献制定。痊愈:证候积分减少≥95%，无显著临床症状，B超检查胚胎发育、子宫大小与孕周相符；显效:证候积分减少70%～95%，临床症状显著减轻，其他指标同痊愈；有效:证候积分减少≥30%且<70%，临床症状有所减轻，其他指标同痊愈；无效:证候积分减少<30%，临床症状无显著好转，B超检查子宫大小与孕周相符或小于孕周，胚胎异常发育甚至流产。有效率=(痊愈例数+有效例数+显效例数)/总例数×100%。

② 中医证候积分:一是腰膝酸软、小腹胀痛、阴道出血等主症，分为轻、中、重三级，分别记2、4、6分；二是夜尿频多、头晕耳鸣、神疲肢倦等次症，分为轻、中、重三级，分别记1、2、3分。

③ 保胎结局:孕周超过既往流产孕周的2周及2周以上即为保胎成功，计算两组患者治疗后的保胎成功例数。保胎成功率=保胎成功例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

对照组患者的总有效率低于观察组患者总有效率，差异有统计学意义(χ2=5.123,P=0.024),详见表1。

2.2 两组患者中医证候积分比较

两组患者在治疗前中医证候评分差异无统计学意义 (P>0.05)，而治疗后差异有统计学意义(t=6.798,P<0.001)，详见表2。

表2 两组患者中医证候积分比较分)

2.3 两组患者保胎结局比较

观察组患者保胎成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.710,P=0.030)，详见表3。

表3 两组患者保胎结局比较(例)

3 讨论

URSA是临床上常见的妇产科疾病之一，发病率在2%左右[8]。目前西医常用的治疗多是外源性黄体补充配合抗凝药物等方式[9]。中医学认为，URSA属于“滑胎”的范畴，其发病主要是因肾虚、胎元不固而无法养胎，其中肾虚、肾中精气阴阳亏虚是导致URSA的直接原因。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化失司，故阴道出血等。因此在治疗上多采用补肾健脾、益气安胎为主要治则[10-11]。近年来，传统医学对URSA的治疗取得了一定的进展，中西医结合治疗URSA，充分将中、西医优点结合，不仅在治疗成功率和治疗时间上有一定的优势，而且还大大减少不良反应发生的概率[12]。

本研究数据显示，治疗后两组患者的临床疗效、中医症候积分差异均有统计学意义，观察组明显优于对照组，表明中西医结合治疗对URSA患者具有显著的治疗效果。从妊娠结局来看，观察组治疗后保胎成功率高于对照组，流产发生率低于对照组，这表明安胎防漏益气方可能具有提高人绒毛膜促性腺激素和孕酮水平、降低流产发生率的作用。安胎防漏益气方中菟丝子、覆盆子、杜仲补肾养精、强腰固胎，达到阴阳双补之效；党参、黄芪、白术、升麻、棉花根益气升提、健脾安胎；熟地黄、白芍补肝肾、养阴血、止痛；山茱萸补益肝肾、收涩固胎；炙甘草调和诸药等。现代药理学证实，菟丝子、党参具有增强患者免疫功能的作用[13]。因此，采用安胎防漏益气汤治疗URSA可调节患者的免疫功能，从而减少流产率的发生。

综上所述，采用西医综合治疗联合安胎防漏益气方治疗URSA患者临床效果显著，同时能有效提高患者的保胎成功率，具有广阔的临床应用前景。