陈彩霞,范长友,高凤春*

早产是导致围产儿死亡的主要原因，其确切病因尚不明确[1]。研究发现孕激素、子宫托、宫颈环扎术及宫缩抑制剂的合理使用在早产的综合防治中起到了一定作用，但均未被证实可以预防早产[2-4]。在未来的很长一段时间,早产防治仍然是产科医生关注的重点。

宫颈机能不全是引起复发性中晚期流产及早产的原因之一[5]，Meta分析和对照试验均表明子宫颈环扎术是目前临床上治疗宫颈机能不全及预防早产的有效方法[6-8]。2019年指南[5]明确指出当宫颈管扩张>1 cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值，即使当宫颈管扩张达4 cm时也应考虑实施紧急环扎术。但对于宫颈扩张≥4 cm,甚至羊膜囊脱垂至阴道内的患者少有研究。本研究主要探讨紧急性宫颈环扎术在晚期宫颈扩张(≥4 cm)伴羊膜囊脱垂至阴道内的宫颈机能不全患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料、纳入及排除标准

本研究为回顾性队列研究。选取2014年1月至2019年10月于山东第一医科大学第一附属医院和济南市妇幼保健院产科因查体发现妊娠中期宫颈管扩张明确诊断为宫颈机能不全并住院治疗患者的临床资料进行回顾性分析。所有产科检查发现宫颈口扩张≥4 cm伴羊膜囊脱垂的患者均被纳入此项研究。排除标准：① 宫颈口扩张<4 cm或无羊膜囊脱出者;② 规律宫缩;③ 术前或术中发现胎膜破裂;④ 存在临床绒毛膜羊膜炎感染征象：体温≥38.0℃;心率≥100次/min，胎心率≥160次/min，宫底压痛，阴道分泌物有异味，外周静脉血白细胞计数升高(WBC≥15×109/L或核左移);⑤ 阴道流血等胎盘早剥征象;⑥ 胎儿发育异常或孕妇患有重大内外科合并症需终止妊娠者。无痛性轻微宫缩或者阴道分泌物较多不作为排除标准。

最终共有48例患者纳入本次研究，其中32例入院后行紧急性宫颈环扎术为紧急环扎组，16例拒绝手术而采取保守期待治疗为期待治疗组。通过医院HIS系统仔细阅读相关临床病历并进行电话随访，收集孕妇的年龄、不良孕产史等一般资料、产妇和新生儿围产期结局的相关资料，包括分娩孕周、延长妊娠天数、环扎相关并发症、新生儿分娩方式、新生儿出生体重、新生儿死亡率和新生儿发病率等。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均采取Trendelenbur姿势卧床休息，静滴硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩，使子宫处于松弛状态。环扎术前常规行尿液分析、阴道分泌物细菌培养及药敏实验、C反应蛋白(CRP)及血常规检查，排除羊膜腔感染和有无胎膜早破，对任何提示泌尿生殖系感染的患者，应先予抗感染治疗，以确保在宫颈环扎术前已治疗了所有可能感染。术前0.5～1 h预防性输注广谱抗生素。详尽告知患者及家属病情、可能出现的病情转归、手术风险及可采取的治疗方法，签署知情同意书。对于宫口开大羊膜囊脱垂至阴道内者需要强化沟通，获得知情同意后进行心理辅导，增强保胎信心，减缓紧张情绪，并掌握术后的注意事项和自我监测观察。

麻醉方法采用椎管内麻醉。手术方式均采用McDonald法：患者排空膀胱后取头低臀高膀胱截石位，常规消毒外阴，铺无菌巾单，阴道窥器直视下反复消毒阴道、宫颈及各穹隆，甲硝唑冲洗阴道，用单叶阴道拉钩尽量显露子宫颈，无齿卵圆钳夹提宫颈前后唇。选用一次性球囊宫颈扩张器(爱婴，苏械注准20172661101)，囊内注入适量0.9%无菌氯化钠注射液，轻推还纳羊膜囊至宫颈管内。待羊膜囊还纳至宫颈内口水平后，以中圆针连接Mersilene环扎带在宫颈阴道交界处水平进针，逆时针连续环绕宫颈缝3～4 针，深度至少应进入2/3宫颈肌层，不穿透黏膜，避开3 点、9 点血管丰富处，也要避免进针过深刺穿羊膜囊，之后暂时打结扎紧宫颈，防止球囊脱出,放出生理盐水，抽出球囊，再次拉紧环扎线，留线尾 2～3 cm。在环扎后探查宫颈外口不应完全关闭，应能经过4号Hegar扩张器。

术后采取早产保胎的综合管理：严格Trendelenbur姿势卧床休息，留置尿管48 h，常规会阴擦洗，保持外阴清洁,防止便秘及腹泻，给予抑制宫缩药物， 围手术期使用抗生素 48～72 h预防感染，术后常规阴道局部应用孕激素直至分娩，密切监测体温、腹痛及阴道流血流液状况。每周由专人经会阴行B超检查宫颈管状况，记录宫颈形态、宫颈内口开大情况及剩余宫颈管的长度，同时由有经验的产科医生进行阴道冲洗并行阴道分泌物细菌培养，动态监测炎症指标，了解有无感染征象，若有明确感染、宫缩难以抑制或胎膜早破等异常情况及时拆除宫颈环扎线。

1.3 观察指标

主要观察指标是延长妊娠天数、分娩孕周及环扎相关并发症(绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、产褥感染、胎膜早破等)等妊娠结局，其次是分娩方式、新生儿出生体重、Apgar评分、胎儿或新生儿死亡和新生儿发病率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、既往妊娠情况、术前阴道炎发生率、WBC、N%、PCT、宫口扩张程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)，期待治疗组CRP高于紧急环扎组，差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较例(%)]

2.2 两组妊娠结局和母体并发症比较

两组患者平均分娩孕周及延长妊娠天数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，并且紧急性宫颈环扎术能降低<28周分娩率。两组患者分娩方式及在28～33+6周、34～36+6周及≥37周分娩率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。紧急环扎组在宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥感染及胎膜早破发生率与期待治疗组相比较，差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 两组妊娠结局和母体并发症比较例(%)]

2.3 两组新生儿结局比较

两组共分娩获得32名新生儿，其中30名新生儿入住NICU治疗，有5名新生儿在住院期间死亡。紧急性宫颈环扎组明显降低了超低出生体重新生儿的发生率，提高了新生儿5 min和10 min的Apgar评分，并且显著降低了新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、视网膜病变和肺出血等新生儿并发症的发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组新生儿在总体活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表3。

表3 两组新生儿结局比较[例(%)]

3 讨论

如何管理妊娠晚期宫颈管扩张伴羊膜囊脱垂患者是一个产科难题。无论采取手术治疗还是期待保守治疗，目的均为尽可能延长妊娠周数，避免无生机儿的出生。

紧急性宫颈环扎术可能是这些患者最后的希望，虽然目前缺乏大样本的随机对照试验来证实紧急性宫颈环扎术的有效性。但过去相关研究已经表明无论多胎还是单胎妊娠，行紧急性宫颈环扎术均可延长妊娠时间，改善围产期结局[5,8-10]，即使当宫颈管扩张达 4 cm时也应考虑实施紧急环扎术[5]。但对于宫颈扩张≥4cm,甚至羊膜囊脱垂至阴道内的患者少有研究。

当羊膜囊脱出暴露于阴道内，失去宫颈管闭塞的保护作用，微生物可能穿过完整的胎膜进入羊膜腔，导致感染和早产的发生[11-14]。在这种情况下，紧急性宫颈环扎术实际上是一种抢救手术。理论上宫颈环扎术的实施可以防止胎膜暴露于阴道菌群中，并可形成宫颈粘液栓来对抗微生物以降低早产率，而不仅仅是恢复解剖屏障。

Uzun等[15]一项小样本回顾性分析认为由于延长妊娠时间短，并发症发生率高，对于晚期宫颈扩张(≥4 cm)伴胎膜脱出的患者行紧急性宫颈环扎术似乎不是一个合理的选择。因为此类患者手术的难点是在反复上推还纳脱出的羊膜囊时，很容易导致胎膜破裂及感染，这被认为是造成医源性早产流产的主要原因[16-17]。Ehsanipoor等[18]的一项系统回顾和Meta分析，共有10项研究纳入，系统评估了在孕中期宫颈功能不全伴羊膜囊脱出的情况下，行紧急宫颈环扎术降低了早产<34周的风险，并显著增加了从入院到分娩的间隔时间、分娩时的胎龄和新生儿的总体生存率。另一项土耳其横断面研究也显示：对于宫颈管扩张≥3 cm并接受了紧急性宫颈环扎术的患者，其中位妊娠延长时间为64 d[19]，考虑较长的妊娠延长是由于排除了多胎妊娠、亚临床感染和任何早产迹象的患者。Lee等[20]发现80%的急性宫颈机能不全病例可能与羊膜腔内感染有关，基于此项研究一些作者建议在紧急性宫颈环扎术前可考虑行羊膜腔穿刺术，以排除羊膜腔内感染和帮助降低宫内压力，但没有高质量的研究证实这种方法的效果[21]。

考虑羊膜腔穿刺术是一种侵入性操作，在本研究中未常规采用，而是采用了更容易为患者接受的宫颈和阴道拭子检查来评估亚临床感染。并且为了弥补检测不足，术前半小时预防性使用了广谱抗生素。术中在还纳外凸的羊膜囊时采用头低臀高膀胱截石体位，创造性地使用了一次性球囊宫颈扩张器，起到了很好的效果。所有患者均成功还纳羊膜囊，无一例术中发生胎膜早破。术后采取与保守治疗患者同样的早产综合管理，诸如卧床休息、抬高床尾、抑制宫缩、抗生素等。最终研究结果显示：对于宫颈口扩张≥4 cm伴羊膜囊脱出至阴道内的患者采取紧急性宫颈环扎术虽然能显著延长妊娠天数及分娩孕周，并且降低了28周前的分娩率，但是并没有明显改变患者的最终抱婴回家率。

宫颈环扎术的手术并发症发生率较低，其发生在很大程度上取决于施行宫颈环扎术时间、指征等因素[5]。 目前研究报道的并发症主要包括脓毒症、胎膜早破、早产、宫颈难产、宫颈裂伤和出血等[18，22-25]。在本研究中，我们重点关注了产褥期感染、宫颈裂伤等常见并发症，结果显示：与期待治疗组相比较，实施紧急性宫颈环扎术后患者的产褥期发热、宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎和未足月胎膜早破的发生率均明显升高。由此可见紧急性宫颈环扎术作为一种医疗干预措施明显增加了母体相关并发症的发生率。

但目前存在的一个争议问题仍然是，延长妊娠是否弥补了环扎的不利影响，并最终导致新生儿结局的改善。 在一项Cochrane评论中，虽然宫颈环扎术降低了早产风险，但与新生儿发病率和死亡率的显著降低无关[26]。 研究显示行宫颈环扎术的患者，无论环扎的适应证如何，术后未足月胎膜早破的发生率估计高达30%。宫颈环扎术后发生未足月胎膜早破，特别是28周前的胎膜早破，增加了子宫内感染的风险，并影响了新生儿的预后[15-16]。研究显示子宫内感染也可以发生在没有胎膜破裂和羊水培养阴性情况下[27]。因此，需要仔细权衡宫颈环扎术的潜在不利影响，特别是新生儿的结局及远期预后。

目前尚无大样本数据介绍宫颈环扎术后分娩新生儿的结局，大部分是个案报道。我们将新生儿结局的评估期扩大到了新生儿入住NICU的总时间，并查阅了相关新生儿在NICU住院期间的病历等医疗文书，回顾性地分析了两组患者在分娩后新生儿发病率和死亡率之间的差异。结果显示紧急环扎组明显降低了超低出生体重新生儿的发生率，提高了新生儿5 min和10 min的Apgar评分，并且显著降低了新生儿RDS、BPD、视网膜病变和肺出血等新生儿并发症的发生率，差异均有统计学意义。

鉴于回顾性研究的局限性，我们可以得出如下结论：妊娠晚期宫颈扩张(≥4 cm)伴羊膜囊脱出的宫颈机能不全患者，行紧急宫颈环扎术显著延长了妊娠天数，降低了早产<28周的风险，降低了超低出生体重新生儿的发生率，提高了新生儿5 min和10 min的Apgar评分，并且显著降低了新生儿RDS、BPD、视网膜病变和肺出血等新生儿并发症的发生率，因此仍然推荐此类患者可积极采取紧急性宫颈环扎术，以期获得更好的妊娠及新生儿结局。