郝华杰

（新泰市人民医院麻醉科，山东泰安 271299）

乳腺癌是妇科常见恶性肿瘤，具有发病率高、预后差的特点，流行病学调查显示，乳腺癌发病呈年轻化趋势[1]。随着诊疗技术进步，乳腺癌早期检出率显著提高，这也为乳腺癌根治术创造了条件，使乳腺癌预后得到显著改善[2]。但乳腺癌根治术中的机械损伤不仅是术后疼痛的重要诱因，还可能破坏血流动力学的稳定，延长术后康复进程[3]。改良麻醉方案有助于血流动力学的稳定，减轻术后疼痛，长期以来备受临床关注。神经阻滞麻醉属多模式镇痛方案，近年来有学者提出胸神经阻滞技术，可为乳腺癌根治术提供良好的麻醉和镇痛效果，借助超声引导，使操作更为简便[4]。本研究选取64例乳腺癌根治术患者，开展前瞻性对比分析，探讨超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌根治术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月新泰市人民医院收治的64例行乳腺癌根治术患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各32例。观察组患者年龄23~61岁，平均年龄（45.14±12.08）岁；体质量指数（BMI）18.50~25.00 kg/m2，平 均BMI（22.41±1.80）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级11例；肿瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。对照组患者年龄25~60岁，平均年龄（44.97±11.85）岁；BMI 19.00~ 24.50 kg/m2，平均BMI（22.19±1.75）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级14例；肿瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经新泰市人民医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》[5]中乳腺癌的诊断标准，并均经术前病理活检确诊；②均为单侧乳腺切除；③患者年龄18~65岁。排除标准：①妊娠或哺乳期患者；②复发性乳腺癌患者；③肝、肾功能不全者或有严重心、肺基础疾病者；④合并有凝血功能异常或正在服用抗凝药者；⑤对治疗药物过敏者。

1.2 麻醉方法 观察组患者行超声引导下胸神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，侧上肢外展，常规消毒后将超声线阵探头置于患侧锁骨下中外1/3处，在超声引导下明确腋静脉、胸大肌、胸小肌及前锯肌位置。先以2 mL的2%利多卡因（成都倍特药业有限公司，国药准字H32025695，规格：2 mL∶4 mg）在穿刺点进行局部麻醉，采用神经阻滞穿刺针（河南驼人医疗器械集团有限公司，国械注准20163151782）穿刺，针尖进入胸大肌和胸小肌间后，回抽无血液和气体时，在数字化彩色超声诊断仪[苏州飞依诺科技有限公司，苏食药监械(准)字2013第2231463号，型号：VINNOE30型]引导下推注0.25%的罗帕卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194，规 格：20 mL∶200 mg）10 mL，然后继续进针，到达胸小肌和前锯肌间时，再注入0.25%罗帕卡因15 mL。对照组患者采用常规全身麻醉，方法参照《乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(2018版)》[6]中操作指南进行。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉效果。包括麻醉起效时间、麻醉诱导时间及苏醒时间。②比较两组患者血流动力学水平及应激反应指标水平。分别在麻醉开始前（T1）、麻醉诱导后（T2）、切皮后30 min（T3）及手术结束时（T4）记录两组患者血流动力学指标和应激反应指标。血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。应激反应指标包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）。采用沃芬血气分析仪[上海聚慕医疗器械有限公司，国食药监械(进)字2009第24022580号，型号：GEM Premier 4000型]监测MAP、HR及SpO2。分别在T1、T2、T3及T4采集血液标本3 mL，采用医用离心机[北京斑珀斯技贸有限责任公司，国食药监械(进)字2007第1400390号，型号：DG-232型]以3 000 r/min转速对血液标本离心10 min，取上清液送检，采用放射免疫法检测E、NE及DA水平。③比较两组患者疼痛水平。采用视觉模拟评分法（VAS）记录两组患者术前及术后1 d、3 d、1周时的疼痛水平。VAS评分范围0~10分，得分越高，疼痛越明显[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，多时点比较采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 观察组患者麻醉起效时间及术后苏醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者麻醉诱导时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较（）

表1 两组患者麻醉效果比较（）

?

2.2 两组患者血流动力学水平比较 两组患者T1、T2、T3及T4时SpO2水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。T2和T3时观察组患者HR和MAP均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者各时间点MAP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组各时点MAP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学水平比较（）

表2 两组患者血流动力学水平比较（）

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2.3 两组患者应激反应水平比较 T2和T3时观察组患者E、NE水平显著高于对照组，DA水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应水平比较（pg/mL， ）

2.4 两组患者VAS评分比较 术后两组患者VAS评分显著低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者VAS评分比较（分， ）

续表

3 讨论

近年来随着女性自我保健意识增强，乳腺癌早期检出率逐渐增加，这对提高乳腺癌根治率具有重要意义。乳腺癌根治术是乳腺癌重要的治疗方法，越发引起临床关注，有关其手术操作的报道也逐渐增加，并形成了指南意见[8]。但乳腺癌患者多伴有焦虑、抑郁情绪，且手术操作和麻醉可影响患者手术期间血流动力学和应激反应，延长术后康复周期[9]。有学者提出快速康复外科理念（ERAS），即优化围术期管理方案，以尽量减轻手术创伤，减少应激反应，以达到早期康复的目的[10]。术中麻醉是ERAS重要内容，全身麻醉方式虽可在术中为患者提供舒适的手术体验，但全身麻醉不良反应较多，且可引起较为剧烈的应激反应，使血流动力学产生波动，影响术后康复效果[11]。本研究观察组患者采用胸神经阻滞麻醉，分别在胸大肌和胸小肌间、胸小肌和前锯肌的筋膜间隙注射罗哌卡因，进而阻滞胸部内外侧神经、肋间神经、胸背神经，提高镇痛效果。本研究结果也显示，观察组患者术后1 d、3 d及1周时VAS评分显著低于对照组，证实采用胸神经阻滞麻醉有助于提高镇痛效果。

本研究在超声引导下探明胸部肌肉层次，这有助于指导术中进针，避免损害胸膜和血管，降低神经损伤和血肿的发生率，与王皓等[12]的研究结果一致。本研究还显示，观察组患者各时间点MAP水平比较，差异无统计学意义，且HR波动也小于对照组，提示胸神经阻滞有助于术中血流动力学的稳定，这也与其降低神经损伤、减少麻醉药物用量有关。另外，观察组患者E、NE及DA水平波动显著小于对照组，提示胸神经阻滞可减轻患者应激反应，对减轻局部炎性反应，调节细胞因子平衡具有重要意义。

综上，超声引导下胸神经阻滞用于乳腺癌根治术能维持血流动力学稳定，减轻应激反应，麻醉和镇痛效果较好。