欧阳飞，王伟群，张婉红，谢秋婵

（1.广州市从化区妇幼保健院超声科，广东广州 510900；2.广州医科大学附属第三医院超声科，广东广州 5101503；3.广州市从化区妇幼保健院妇科，广东广州 510900）

输卵管是女性妊娠的重要器官，调查显示，因输卵管阻塞引起的不孕症已占不孕症的30%~50%[1-2]，准确判断输卵管通畅性对指导临床进行早期干预至关重要，成为临床关注热点。影像学检查是评估输卵管通畅性的重要方法，其中腹腔镜通染液术是评估输卵管通畅性的金标准，但该方法为有创操作，且需住院检查，在临床推广具有局限性[3]。经阴道四维超声造影（4D-HyCoSy）是近年来临床上新型的影像检查方法，具有无创、无辐射、价格相对低廉的优势[4]，且4D-HyCoSy可清晰显示宫腔形态和输卵管走形，为评估输卵管和伞端通畅度及盆腔粘连状况提供依据[5]。本研究收集96例不孕症患者临床资料，探讨4D-HyCoSy在评估患者输卵管通畅性、盆腔周围粘连及输卵管功能中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至8月广州市从化区妇幼保健院收治的96例不孕症患者为研究对象进行回顾性分析，根据输卵管是否通畅将患者分为不通畅组（62例）和通畅组（34例）。不通畅组患者年龄26~40岁，平均年龄（33.86±5.49）岁；初潮年龄12~16岁，平均（14.38±1.51）岁；体质量指数（BMI）18.00~24.00 kg/m2，平均BMI（20.69±1.73）kg/m2；不孕时间1~11年，平均（5.37±2.16）年；月经情况：规律29例，不规律33例；有流产史23例。通畅组患者年龄24~42岁，平均年龄（34.15±6.06）岁；初潮年龄11~15岁，平均（13.92±1.88）岁；BMI 17.50~23.50 kg/m2，平均BMI（20.33±1.64）kg/m2；不孕时间1~10年，平均（5.58±2.30）年；月经情况：规律19例，不规律15例；有流产史18例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广州市从化区妇幼保健院伦理委员会批准。纳入标准：①均符合《妇产科学》[6]中关于不孕症的诊断标准，同居1年及以上，有正常性生活，且未采取避孕措施仍未受孕；②均顺利接受4D-HyCoSy检查，图像质量清晰；③白带清洁度Ⅰ~Ⅱ度。排除标准：①合并生殖系统炎症者；②合并阴道流血者；③合并急性性传播疾病者；④因男方原因不能受孕者。

1.2 检查方法 于月经干净后3~7 d时采用彩色超声诊断仪（美国通用电气公司，国械注进20152062182，型号：Voluson S6）进行4D-HyCoSy检查，先经阴道行二维超声检查，探明子宫、卵巢及双侧附件情况，再将探头置于子宫横切面，改用三维扫描模式，扫描双侧宫角和卵巢，最后切换至4D造影模式，以10 mL/min匀速注入微泡造影剂（意大利博莱科国际有限公司，注册证号J20180005，型号：SonoVue），观察造影剂在输卵管中的流动情况，记录伞端溢出和盆腔弥散情况并存图。再切换至3D模式，采集静态信息并采集图像，结合4D造影模式下图像，明确造影剂在卵巢、盆腔中的分布及盆腔周围粘连情况。所有图像均由2名具有5年以上影像工作经验的医师读片，达成一致后记录结果。

1.3 观察指标 ①4D-HyCoSy对输卵管通畅性结果判断。通畅：造影剂推注无阻力，输卵管显影柔顺，造影剂在伞端呈片状或喷射状溢出，卵巢周边见造影剂包绕，盆腔造影剂弥散均匀；通而不畅：造影剂推注有阻力，但不影响推注，可有反流，输卵管远端显影见增粗、扭曲，管壁欠光滑或有结节，伞端有少量造影剂溢出，卵巢周边见造影剂强回声，盆腔造影剂弥散不均匀；阻塞：推注造影剂阻力大，有反流，输卵管不显影或显影提示明显增粗、扭曲，伞端无造影剂溢出，患者有明显疼痛感，卵巢周边未见造影剂环状强回声，同侧盆腔未见造影剂弥散，造影通液后，可见高回声造影剂混悬液。将阻塞与通而不畅记为不通畅组，余患者为通畅组。②4D-HyCoSy对输卵管功能的判断。患者输卵管功能评估分级[7]，1级:造影剂推注无阻力，造影剂无反流，输卵管走形自然，管径均匀，伞端可见造影剂喷射，包绕卵巢，弥散盆腔；2级：造影剂推注有阻力，但加压后可推注，输卵管可见屈曲僵硬或结节状改变，伞端有造影剂溢出，并环状包绕卵巢，弥散盆腔；3级：造影剂推注有较大阻力，加压后仍仅见少量造影剂进入盆腔，输卵管异常增粗、扭曲，可见输卵管结节状或反折成角改变，盆腔弥散不均匀；4级：输卵管不通，功能丧失，盆腔无造影剂弥散。③4D-HyCoSy对盆腔周围粘连情况判断。盆腔周围粘连判断依据：造影剂弥散不规则或边缘聚集；输卵管呈螺旋状弯曲；输卵管周围光晕征；输卵管上举；子宫固定偏向盆腔一侧。满足以上任意2项即可诊断。分别以腹腔镜美兰通染液术、加拿大输卵管功能评分系统及北京协和医院盆腔粘连评分系统为金标准，记录96例患者输卵管通畅性、盆腔周围粘连及输卵管功能情况[8-9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，一致性分析采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4D-HyCoSy与腹腔镜判断输卵管通畅性一致性分析Kappa分析显示，4D-HyCoSy判断输卵管通畅性的结果与腹腔镜检查结果一致性高（Kappa值=0.820，P＜0.05），4D-HyCoSy判断输卵管通畅度的敏感度为91.94%，特异度为91.18%，准确度为91.67%，见表1。

表1 4D-HyCoSy与腹腔镜判断输卵管通畅性一致性分析

2.2 4D-HyCoSy与加拿大输卵管功能评分系统判断输卵管功能一致性分析Kappa分析显示，4D-HyCoSy与加拿大输卵管功能评分系统一致性高（Kappa值=0.811，P＜0.05），4D-HyCoSy判断输卵管功能正常的敏感度为80.95%，特异度为88.00%，准确度为86.46%，见表2。

表2 4D-HyCoSy与加拿大输卵管功能评分系统判断输卵管功能一致性分析

2.3 4D-HyCoSy与北京协和医院盆腔粘连评分系统判断盆腔周围粘连一致性分析Kappa分析显示，4D-HyCoSy与北京协和医院盆腔粘连评分系统判断盆腔周围粘连的一致性高（Kappa值=0.875，P＜0.05）。4D-HyCoSy判断盆腔周围粘连的敏感度为92.16%，特异度为95.56%，准确度为93.75%，见表3。

表3 4D-HyCoSy与北京协和医院盆腔粘连评分系统判断盆腔周围粘连一致性分析

3 讨论

输卵管在输送精子、摄取卵子过程中发挥重要作用，输卵管通畅是保障女性正常妊娠的重要生理基础[10]。对于输卵管阻塞或通而不畅的患者，发生不孕症或异位妊娠的概率是输卵管通畅者的3倍以上[11]。长期以来，子宫输卵管碘油造影技术被广泛用于临床，其诊断准确性也达83.00%，但随着临床应用的推广，其所产生的电离辐射和碘过敏风险也降低了其临床价值[12-13]。4D-HyCoSy技术不仅能获得子宫输卵管三维静态显像，还可连续动态监测造影剂在输卵管内的流动情况及造影剂从伞端溢出的时间、方向及溢出量，从而提高输卵管通畅性及功能状况判断的准确性[14]。

盆腔周边粘连的发生不仅可破坏盆腔结构，还可影响输卵管对卵子的摄取和对受精卵的运输作用，降低输卵管功能[15-16]。周丹等[17]还认为盆腔周边粘连程度与盆腔炎所致的不孕症发生率呈显著相关性。本研究结果显示，4D-HyCoSy判断输卵管功能的Kappa值较高，提示4D-HyCoSy对判断输卵管功能具有可行性。四维超声造影实现了对造影图像的任意切割、旋转，避免了卵巢、肌层组织对显像的干扰[18]。另外，本研究采用微泡造影剂，显著提高了图像分辨率，对提高检测结果敏感度具有重要意义。研究结果显示，其判断输卵管通畅度的敏感度和特异度分别达91.94%和91.18%，提示其对判断输卵管通畅性具有较高准确性。

但本研究结果显示，4D-HyCoSy仍存在误诊和漏诊现象，这可能是因部分输卵管阻塞或通而不畅的患者，在长时间造影影响下，使对侧输卵管溢出的造影剂弥散至患侧卵巢周围，而影响读片结果[19]，临床对此应引起重视。此外，操作者推注速度、推注阻力大小均可能影响结果判断，尤其是对通而不畅的判断，存在一定主观性，使结果产生偏差[20]。因此，临床应强化操作医师的培训，减少误诊。

综上，4D-HyCoSy用于不孕症患者检查，有助于判断输卵管通畅度、输卵管功能和筛查盆腔周边粘连。