梁炯航，梁光辉

（1.东莞市第七人民医院精神科；2.东莞市第七人民医院医技科，广东东莞 523230）

抑郁症属于精神性疾病，流行病学调查显示，抑郁症发病率逐年上升，且具有复发率高及年轻化趋势[1]。随着研究的深入，临床发现抑郁症不仅影响患者正常情绪，还可能不同程度损害认知功能，影响患者工作学习能力，给患者带来严重的精神和经济负担[2]。临床对于抑郁症的治疗主要依靠药物干预，但效果差异较大，且长时间服药引起的不良反应也成为降低患者生活质量的原因[3]。近年来，随着“生物-心理-社会”医学模式的推广，通过认知行为干预有助于改善抑郁症患者临床症状[4]。此外，低频重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种新型物理治疗方法，因其无创、安全性高的特点，受到临床医师的青睐[5]。本研究通过前瞻性对比研究探讨认知干预和rTMS的应用价值，供临床参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月东莞市第七人民医院收治的90例青少年抑郁症患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组患者中男性21例，女性24例；年龄15~22岁，平均年龄（18.17±3.49）岁；平均病程（3.84±0.73）年；文化程度：本科及以上12例，高中28例，高中以下5例。对照组患者中男性23例，女性22例；年龄14~23岁，平均年龄（17.65±2.80）岁；平均病程（3.85±0.84）年；文化程度：本科及以上14例，高中26例，高中以下5例。两组患者性别、年龄、文化程度及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经东莞市第七人民医院伦理委员会批准，患者或其法定监护人对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《中国抑郁障碍防治指南》[6]中有关抑郁症的诊断标准；②患者年龄14~25岁。排除标准：①合并有精神分裂症、强迫症或孤独症者；②妊娠或哺乳期患者；③有严重自杀或暴力倾向者；④长期服用苯二氮䓬类药物者。

1.2 治疗方法 药物治疗。两组患者入院后均给予口服氟西汀（常州四药制药有限公司，国药准字H19980139，规格：10 mg/片），20 mg/次，1次/d，口服舍曲林（山西仟源医药集团股份有限公司，国药准字H20060316，规格：50 mg/片），50 mg/次，1次/d，均在晨起时服用。连续治疗4周。

认知行为干预。两组患者均进行认知行为干预。①交流会：每周进行1次交流会，每次交流会8~10人，由医院1名主治医师和2名护师主持，先由医师引导患者自我反思，反观自己在认知行为上的异常，再由患者依次发言，诉说心理需求，释放情绪，期间由护师引导沟通，缓解压力，每名患者参加3~4次交流会。②运动音乐疗法：建立微信交流群，由3名护士负责管理。通过微信与患者沟通，建立互信，对患者进行个体化的指导，鼓励患者适量运动，聆听节奏轻快的音乐，帮助患者舒缓压力，建立自信。连续随访管理4周。

观察组在药物治疗和认知行为干预基础上进行rTMS治疗。患者均采用渡康重复经颅磁刺激治疗仪（石家庄渡康医疗器械有限公司，冀械注准20192090277，型号：NK IA04J）进行治疗，采用“5-cm”法对背外侧前额叶进行定位。参数设置：刺激频率1 Hz，刺激强度100%运动阈值，40个序列/次，连续刺激5 s，序列间隔20 s，20 min/次，刺激总脉冲数2 000个，5次/周，共治疗4周。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗效果。分别在治疗前和治疗4周后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）评估两组患者抑郁状态[7]，采用尼莫地平法计算减分率，减分率=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。以减分率≥70%为显效，以30%≤减分率＜70%为有效；以减分率＜30%为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者执行功能行为评定量表（BRIEF-A）评分。分别在治疗前后采用BRIEF-A评估两组患者学习执行能力，BRIEF-A包括行为管理指数和元认知指数两个维度，共9个因子，75个条目，每个条目按Likert 1~3分计分，得分越高，执行能力受损越严重[8]。③比较两组患者威斯康星卡片分类测试（WCST）评分。分别在治疗前后采用WCST评估两组患者工作记忆力，WCST包括正确反应数、持续性错误数、非持续性错误数、完全分类数及总应答数，得分越高，工作记忆力越强[9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，两两比较行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者治疗总体疗效和总有效率均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者BRIEF-A评分比较 治疗后两组患者元认知指数及BRIEF-A总评分均显著低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后观察组患者行为管理指数、元认知指数及BRIEF-A总评分均显著低于治疗前和对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者BRIEF-A评分比较（分， ）

2.3 两组患者WCST评分比较 治疗后两组患者正确反应数和完成分类数评分均显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者WCST评分比较（分， ）

3 讨论

青少年情感丰富，抑郁症发病率高。既往多采用口服药物治疗[10]，但个体差异较大和抗抑郁药不良反应较多。有学者提出联合治疗方案，可通过不同途径发挥协同作用，提高疗效。氟西汀与舍曲林为一线抗抑郁药，通过阻断突触前膜5-HT的再摄取作用，调节相关时间电位水平，改善患者认知功能[11]。夏苗苗等[12]研究则证实氟西汀有助于改善抑郁症患者睡眠质量，纠正负性情绪。因此，本研究采用氟西汀与舍曲林联合用药作为两组患者的基础治疗方案。另外，认知行为干预是基于“生理-心理-社会”医学模式提出的干预方法，通过认知干预可引导患者建立正确的人生观和价值观，对纠正焦虑和抑郁负性情绪具有重要意义[13]。此外，通过指导患者进行音乐和运动锻炼，可帮助患者建立自信，寻找并解决压力源，从而达到缓解压力、改善抑郁症状的效果[14]。

rTMS是利用重复序列且有规律的TMS脉冲调节大脑皮质功能，从而影响神经电生理活动，达到减轻抑郁症状目的。本研究采用低频rTMS抑制神经元活动，降低刺激脑区的兴奋性。胡晓月等[15]研究显示，低频rTMS可改善大脑皮质血流灌注，调节中枢神经系统，促进脑神经细胞生长。基础研究还发现，rTMS可作用于海马和丘脑区的神经环路，进而改善抑郁症状[16]。陶希等[17]还证实低频rTMS可通过调节5-HT、N-甲酰-D-门冬氨酸等多种受体，调节神经元的兴奋性，从而改善患者认知功能，提高患者工作学习能力。本研究结果也显示，治疗后观察组患者WCST正确反应数和完成分类数评分显著高于对照组，而BRIEF-A评分显著低于对照组，说明低频rTMS有助于提高患者认知学习能力和工作记忆，这也是其获得更优疗效的原因。

本研究采用背外侧前额叶作为刺激靶点，这与王敏等[18]报道一致，赵蓓等[19]还对比了低频与高频rTMS的治疗效果，结果显示，二者疗效比较，差异无统计学意义，且低频rTMS安全性更高，患者耐受性更好。但近年来有研究认为，“5-cm”法仅可使1/3患者定位至背外侧前额叶区域[20]，而如何改良定位方法，达到最佳的个体化刺激靶点仍有待今后深入研究。

综上，rTMS用于青少年抑郁症患者疗效显著，有助于提高患者学习能力，改善工作记忆力，值得临床推广应用。