程华斌

（麻城市人民医院骨外科 湖北麻城 438300）

手术是治疗腰椎间盘突出症（LDH）有效方式，如经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）、传统开放椎间盘切除术，PTED 通过在内镜下探查并用髓核钳摘除突出的髓核，从而起到松解神经根的效果，改善患者临床症状[1]。而传统开放椎间盘切除术是取腰背部后正中单切口（约5～7cm），逐层切开皮肤，清除视野内软组织，暴露神经根与硬脊膜，切开纤维环，去除突出髓核，并对神经根管做减压处理，以改善患者症状[2]。PTED、传统开放椎间盘切除术两者均属于临床较为常用的微创手术，但临床对于两者的优劣尚无定论。鉴于此，本次研究着重分析经皮椎间孔镜手术对LDH 患者运动功能（Fugl-Meyer）评分及一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）等指标的影响。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医学伦理委员会审核批准，选择2019年4 月至2021 年4 月麻城市人民医院骨外科收治的80 例LDH 患者作为研究对象，采取随机数字表法分为两组，各40 例。观察组中男28 例（70.00%），女12 例（30.00%）；年龄32～54 岁，平均年龄（42.80±3.64）岁；病程8～27 个月，平均病程（17.60±3.06）个月；发病节段：L3-47 例（17.50%），L4-524 例（60.00%）、L5-S19 例（22.50%）。对照组中男29 例（72.50%），女11 例（27.50%）；病程9～28 个月，平均病程（18.20±3.15）个月；年龄31～56 岁，平均年龄（43.20±3.95）岁；发病节段：L3-48 例（20.00%），L4-522 例（55.00%）、L5-S110 例（25.00%）。两组一般资料比较（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）LDH 符合相关诊断标准[3]，并经核磁共振成像检查确诊；（2）于我院经4～6 周保守治疗无效，并接受手术治疗；（3）单节段发病；（4）心肺功能正常；（5）美国麻醉医师协会麻醉分级：Ⅰ-Ⅲ级。

排除标准：（1）腰椎不稳、滑脱者；（2）合并脊柱感染、畸形者；（3）马尾神经综合征者；（4）合并自身免疫系统疾病者；（5）合并其他骨折者；（6）合并严重全身性疾病者；合并恶性肿瘤者。患者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：（1）对照组采取MED 治疗。具体如下：辅助患者腹俯卧位，采用硬膜外麻醉，腹部悬空，使用C 臂机Alien E（国械注进20193062371，欧陆有限责任公司）确定责任椎间隙，导针（国械注进20153153132，Baylis Medical Company Inc.）探查责任椎间隙，随后正中线行1.8cm 纵行切口，沿导针置入责任椎间隙，固定功能通道，调整显示器，分离上位椎体下缘及黄韧带，暴露神经根，牵开、保护神经根，切除暴露的髓核组织，探查清理干净后，使用生理盐水反复冲洗，确认无明显出血点后，使用生物蛋白膜覆盖硬脊膜，退出通道，放置引流管，缝合切口。（2）观察组采取PTED 治疗。具体如下：辅助患者取俯卧位，于1%利多卡因（规格：5ml:50mg，西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H61023722）进针点，行0.8cm 小切口，C 臂机透视下穿刺至突出髓核外侧，自椎间盘注射1mL 亚甲蓝（规格：2ml:20mg，华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020704）进行显影，明确病变髓核，导丝经穿刺针（国械注进20163032034，康蒂思（上海）医疗器械有限公司）置入于椎间盘内，固定后退出穿刺针，置入导管（国械注进20183132246，Codman & Shurtleff, Inc.），磨除上下位椎体上关节突外侧部分骨质，扩大椎间孔，并放入椎间孔镜（国械注进20163062585，joimax GmbH），孔镜下操作摘除退变及突出椎间盘组织，并对走行神经行减压操作，直至波动恢复，减压完毕后对伤口进行缝合包扎。两组患者术后1～3d 卧床休息，坐位或直立时佩戴腰围，辅以营养神经、脱水等治疗，术后腰围保护1～3 个月。

1.2.2 评价指标：（1）VAS、Fugl-Meyer 评分：于患者术前、术后6 个月，使用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估患者疼痛水平，评分1-10 分，分数越高疼痛越明显；使用简式Fugl-Meyer 运动功能评定法[5]评估患者运动能力，包括上肢（33 个条目66 分）、下肢（17 个条目，34 分），满分100 分，分数越高运动能力越好。（2）血清指标：采集患者术前、术后6 个月时空腹外周肘静脉血5mL，离心（转速3000r·min-1，离心15min）取血清，采用酶联免疫吸附法检测患者NO、SOD 水平，试剂盒均由罗氏诊断提供。

1.3 统计学方法

采用SPSS25.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用“”表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用%表示，采用X2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组VAS、Fugl-Meyer 评分

术后6 个月，两组VAS 评分低于术前，Fugl-Meyer上肢、下肢及总分高于术前，观察组Fugl-Meyer 各维度及总分高于对照组（P＜0.05）；术后6 个月，两组VAS 评分比较无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组VAS、Fugl-Meyer 评分比较（，分）

表1 两组VAS、Fugl-Meyer 评分比较（，分）

时间 组别 VAS Fugl-Meyer上肢 下肢 总分术前观察组（n=40） 7.80±1.57 31.80±3.28 16.30±2.74 48.10±3.84对照组（n=40） 7.50±1.71 31.10±3.62 16.70±2.46 47.80±3.75 t 0.817 0.906 0.687 0.354 P 0.416 0.368 0.494 0.725术后6个月观察组（n=40） 1.60±0.66 52.90±4.52 26.80±2.15 78.70±4.04对照组（n=40） 1.70±0.71 46.60±4.39 23.50±2.08 70.10±3.89 t 0.652 6.324 6.977 9.698 P 0.516 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血清指标比较

术后6 个月，两组NO 低于术前，SOD 高于术前，观察组NO 低于对照组，SOD 高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清指标比较（）

表2 两组血清指标比较（）

时间 组别 NO SOD术前观察组（n=40） 88.45±3.18 45.08±2.89对照组（n=40） 88.07±3.67 45.54±3.02 t 0.495 0.696 P 0.622 0.489术后6 个月观察组（n=40） 71.38±15.89 143.48±15.13对照组（n=40） 80.28±11.13 113.18±10.49 t 2.901 10.409 P 0.005 ＜0.001

3 讨论

较轻的LDH 通过保守治疗或休息即可恢复，但部分较为严重的LDH 患者可能出现下肢麻木，甚至活动感消失，此时需配合手术治疗，以改善患者临床症状[6]。传统开放椎间盘切除术治疗是传统腰椎手术的微创化及C 形臂透视，手术时患者需行全麻，手术过程中需咬除患侧L5下关节突、椎板下缘及S1上关节突内侧缘部分骨质，行开窗减压、髓核摘除等术式，对患者机体损伤较为明显。同时传统开放椎间盘切除术为切除后外侧部分退变组织，无法有效清除椎间隙所有核组织，因此传统开放椎间盘切除术术后LDH 患者复发率较高[7]。因此临床仍需寻找更有效的治疗方式。

PTED 是在局麻下经椎间孔入路建立工作通道，行突出髓核摘除术，以改善患者临床症状[8]。本次研究结果显示，术后6 个月，两组VAS 评分低于术前，Fugl-Meyer 上肢、下肢及总分高于术前，观察组Fugl-Meyer 各维度及总分高于对照组。表明PTED 能够有效改善LDH 患者腰椎功能，减轻疼痛。分析其原因在于，由于PTED 操作过程中借助特殊的环锯对椎间孔进行扩大成像，在保证功能通道可直达突触髓核部位的同时，还可直接对病灶进行减压，缓解LDH 患者疼痛的症状。同时PTED 椎间孔入路，可避免围术期椎旁肌及黄韧带的剥离，降低机体损伤，并可通过调整舌形套管斜面方向清晰显示神经根位置，更利于手术操作，确保治疗效果，进而改善LDH 患者运动能力[9]。

LDH 的发生常常伴有氧化应激反应，氧化自由基损伤在LDH 发病中起到重要作用。NO 携带有自由基，其代谢产物具有较强的细胞毒性，同时NO可直接参与机体的炎症反应，是重要的炎性介质。SOD 是一种金属蛋白酶，可保护细胞不受氧自由基的损害。本次研究结果显示，术后6 个月，观察组NO 低于对照组，SOD 高于对照组。表明PTED 能够有效缓解LDH 患者机体氧化应激反应。分析其原因在于，手术、麻醉等刺激可加剧机体氧化应激反应，PRED 由于手术创伤较小，同时可通过局部麻醉的方式减少麻醉药物的使用，降低手术及药物对患者机体的影响，从而减轻机体氧化应激反应[10]。MED 在手术时需咬除部分椎板，而PTED 无需去除椎板，且几乎不对椎旁肌肉及韧带造成损伤，对椎管内结构干扰较小，进而降低机体损伤带来的炎症及氧化应激反应。

综上所述，经皮椎间孔镜手术能够有效改善LDH 患者运动能力，缓解疼痛，减轻氧化应激反应。