强倩云

（宝鸡市中心医院 陕西 宝鸡 721000）

病案管理系统是统计患者从入院到出院整个过程中产生的各种医疗数据的一个统计管理系统，故病案管理在医院管理中占有重要地位。近些年信息技术飞跃发展，病案管理从纸质管理转变为了信息化管理且越来越成熟[1]，即采用电子病案记录患者的信息资料。其优势在于：其一，减轻了医务人员工作量；其二，降低医院病案室管理压力；其三，提高了工作效率[2]。但是，电子病案在使用过程中也会存在各种数据，不容小觑。本文旨在分析病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制方法与效果，收集本院2020 年和2021 年相关数据，详细情况见正文。

1 资料及方法

1.1 资料

研究对象：2020 年1 月～2021 年12 月两年间病案统计管理系统中的10000 份病案信息，每年各5000 份。2020 年未进行病案首页信息的质量控制，2021 年根据2020 年的错误信息发生原因，进行质量控制。

1.2 方法

实施多部门协作的管理策略，2021 年实施的病案首页信息质量控制方法如下：

（1）加强病案管理科、网管中心以及电子病历系统开发团队之间的沟通联系，将病案首页数据校验准则添加到电子病历系统中去，对于容易忽略填写、错误率较高的病案首页字段，有针对性地设置必填、条件必填、选填、值域范围等，使病案首页数据项目更加完整，更加规范，尽量减少项目与项目之间产生的一系列逻辑错误，以及错填、漏填信息等基本问题。

（2）加强病案管理科、临床医生之间的沟通联系，为提高病案首页信息填写质量，需强调如下基本信息填写要求：身份证号、职业、婚姻状况、现居住地、邮编，打印一份标准的信息粘贴在医生办公室以供参考。

（3）病案管理科、临床科室对新入职人员进行病案首页填写规范的培训，老员工定期考核，尽量减少信息错误。

（4）定期对病案编码录入员进行培训考核，其中的要点需反复强调。提高编码质控员审核技能，例如准确区分ICD 编码系统的临床术语、分类术语，减少编码不完整或不准确。

（5）报送月统计数据前，先在系统上进行质控核查，将各项错误进行统计归类，并及时修改数据，保证首页上报准确性。

1.3 观察指标

统计2020 年和2021 年病案首页信息错误项目数量以及具体情况。

进行病案首页数据质量的测评，按照《病案首页数据质量评分标准》，首页信息包括4 个方面：患者基本信息（0-18 分）、住院过程信息（0-17 分）、诊疗信息（0-45 分）、费用信息（0-6 分）。对应分数越高，表示质量越高。

1.4 统计学

通过Excel 2003 建立数据库，将整理的数据录入计算机后采用SPSS 25.0 软件进行分析，检验标准α=0.05，文中计量资料用（）表示，两两比较采用配对t 检验，计数资料用[n（%）]表示，采用X2检验，P＜0.05 即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页信息错误情况

如表1 所示，2021 年和2020 年相比，首页填写问题共减少586 份，基本信息和诊疗信息错误情况明显改善，住院过程信息错误情况有所增加。

2.2 错误项目减少明细

如表2，错误项目减少原因中，5 项属于基本信息错误，5 项属于诊疗信息错误。

表2 错误项目减少前10 名

2.3 错误项目增加明细

住院过程信息错误共9 份，均为31 天再住院计划填写有误。（修改意见：删除后3 项住院过程错误项目，后3 项是依靠信息化电脑生成的，非人工填写，基本不会出错）

2.4 病案首页数据质量评分

如表3，2021 年的各项病案首页数据质量评分均高于2020 年，P＜0.05。

表3 病案首页数据质量评分（，分）

表3 病案首页数据质量评分（，分）

年份 患者基本信息 住院过程信息 诊疗信息 费用信息2020 年 11.26±1.16 10.25±1.14 32.56±3.36 4.10±0.25 2021 年 1 5.25±1.31 14.56±1.13 40.25±1.16 5.25±0.14 T 值 161.241 189.866 152.975 283.799 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

病案统计管理系统是医院管理中非常重要的一部分，其病案首页信息主要包括四类：（1）基本信息；（2）住院过程信息；（3）诊疗信息；（4）费用信息，病案首页信息是由临床医生最终填写，尤其是住院过程信息和诊疗信息都是由临床医生来做出判断填写，因此临床医生填写的规范性和准确性决定病案首页信息质量，其他科室起到辅助和监督作用，可综合反映患者从入院到出院的各方面情况，是反映医院医疗服务水平的指标之一[3-5]。2019 年，国务院办公厅联合国家卫生健康委发布了一项三级公立医院绩效考核标准，其中住院病案首页数据的考核比例有所提升，此评估项目可反映一个医院的医疗能力、质量、效率等情况[6-8]。病案首页数据质量的提升可促进医院整体发展，因此需要让病案管理工作更加规范，做好数据的质控，从而实现数据的利用[9]。

本次对2020 年和2021 年的各5000 份病案首页信息进行统计，结果显示，与2020 年相比，2021 年病案首页信息错误份数共减少了586 份。其中基本信息错误减少448 份，诊疗信息错误减少147 份，住院过程信息错误未减少，反而增加9 份。病案统计管理系统中最重要的一部分是病案首页信息，其涉及的科室多、环节多、项目多，从患者入院时接触到的入院登记处，到治疗过程中接触到的临床科室，以及出院时会接触的收费区，虽然是由临床医生进行判断填写，但病案首页信息管理的基础是多部门合作，制定可持续改进的质控流程[10]。分析病案首页信息错误原因，入院登记处负责收集基本信息，后期由医生填写，再由病案管理科进行最终的审查，在这过程中容易出现基本信息例如身份证号、地址、邮编等错误，以及各类编码错误或者是逻辑错误等。追究责任主体发现，和培训不到位、工作压力大、信息系统缺陷等有关[11]。此次研究发现，在住院过程信息这块的错误有所增加，原因可能在于住院过程信息的评分项目多为B 类和C 类指标，没有引起临床医师的关注和重视，再加上电子病历系统没有开发出该类指标的质控功能，就容易被忽视和随意填写导致错误[12]。在质量控制管理中主要分为5 个环节，分别是病案管理科和电子病历开发团队的联系加强、病案管理科和入院登记处的联系加强、病案管理科和临床科室的联系加强、定期培训考试、通过质控发现错误并整改[13]。此次研究进行了病案首页数据质量评分，显示2021 年评分明显高于2020 年，进一步佐证加强质量控制可以明显地减少病案首页信息错误问题。

综上可知，随着信息技术的发展，互联网信息登记已成为医院资料管理的主要方式，高质量的病案首页管理与医院管理、等级评审以及重点专科评审息息相关，同时会影响医院业务收入。在实际管理中因主客观原因，容易出现信息错误问题，加强质量控制势在必行，以降低错误发生率。