徐东波 张春雷 黄创 罗国雄 常德辉

卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，常发生于睾丸、卵巢等性腺组织，是一种起源于生殖细胞的高度恶性肿瘤[1]。其多见于婴幼儿、儿童及青少年，成人发病少见，相对于婴幼儿，成人卵黄囊瘤预后极差[1-2]。我院于2021年收治1例成人隐睾合并卵黄囊瘤患者，现将该患者的治疗过程报告如下，并结合相关文献进行复习。

患者，男，33岁，未生育，因“右侧阴囊胀痛1年余”于2021年2月入院。患者27年前因“双侧隐睾”行睾丸下降固定术，术中探查发现左侧睾丸缺如，遂将右侧睾丸下拉入阴囊后固定；入院前1年，患者出现右侧阴囊肿胀，伴坠胀感及持续性疼痛。入院查AFP 16 977.04 μg/L(正常值0～8.78 μg/L)；LDH 313 IU/L(正常值100～245 IU/L)；HCG<1.2 IU/L(正常值0～5 IU/L)；睾酮2.65 nmol/L(正常值4.94～32.01 nmol/L)。术前行MRI检查(图1)示右侧睾丸占位性病变，结合实验室检查，考虑卵黄囊瘤可能性大；右侧髂血管旁及右侧腹股沟区多发增大淋巴结。术前其他影像学检查未见明显异常。遂在全麻下行右侧睾丸切除术(图2)，右侧睾丸大小约6.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。术后病理诊断(图3)：符合卵黄囊瘤，伴瘤实质广泛坏死，精索未见肿瘤组织。免疫组化：CKp(+)，CK8/18(+)，Ki-67(index≈70%)，AFP(+)，CD117(-)，CD30(-)，PLAP(-)，TP53(+)≈10%，HCG-β(-)。患者术后1个月时复查AFP 2 223.51 μg/L。复查CT提示腹膜后下腔静脉旁多发结节影，考虑转移瘤，并局部压迫右侧输尿管致右肾积水(图4)，下腔静脉局部肿瘤侵犯不除外；右肺上叶前段及中叶外侧段结节，较1个月前为新发，考虑转移瘤。因患者全身多发转移瘤，已失去外科进一步干预机会，遂行2次BEP方案化疗，化疗过程顺利，后AFP逐渐下降，最低值为320 μg/L(2021-04-09)，影像学检查提示转移肿瘤较前缩小，疾病处于部分缓解阶段，后患者未能遵医嘱完成后续化疗方案。患者于2021年10月无明显诱因出现下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，进食后显著，遂来我院就诊。肿瘤指标：AFP 10 138.19 μg/L，HCG 2.5 IU/L，LDH 556 IU/L。腹部CT提示腹膜后偏右侧软组织占位，包绕或半包绕腹主动脉、下腔静脉及右侧输尿管下段，致右肾积水，结合临床病史，考虑为转移瘤；肝右叶病变，考虑转移瘤。胸部CT提示两肺及右侧胸膜多发结节、肿块影，考虑转移瘤；肝左外叶稍低密度影，考虑转移瘤；腹膜后肿块影，考虑淋巴结转移瘤；右肾萎缩，肾盂扩张、积水。考虑患者疾病进展，临床分期为cT1N1M1b，3C期。评估病情后给予BEP方案化疗，化疗后患者出现Ⅳ度骨髓抑制，查AFP 1 360.67 μg/L，较前明显降低，腹痛症状消失。因考虑患者不能耐受BEP方案化疗，经肿瘤内科会诊后，更换化疗方案为“奈达铂100 mg，静滴，第1天；依托泊苷0.1 g，静滴，第1～5天；博莱霉素30 mg，肌注，第2天、第5天、第8天”，并完成4个周期化疗，过程顺利，骨髓抑制情况消失，复查AFP 416.99 μg/L，HCG及LDH水平正常。患者CT提示双肺及右侧胸膜部分结节及肿块消失，余结节较前缩小；肝脏转移瘤消失；腹膜后转移瘤体积明显缩小，右肾积水较前减轻。

图1 MRI提示右侧睾丸巨大占位图2 肿瘤标本图3 病理图片(HE染色，×100)图4 腹膜后巨大占位伴右肾积水

讨论隐睾为男性生殖细胞肿瘤的常见发病原因，同时，男性生殖细胞肿瘤也是青年男性群体中较常见的实体肿瘤[3]，其发病率在全球各地不同，但总体发病率近年来呈上升趋势，其中卵黄囊瘤极其罕见[4-5]。而睾丸卵黄囊瘤是一种起源于生殖细胞、具有向胚外卵黄囊分化、恶性程度较高的胚胎源性肿瘤，多发生于青春期前的儿童，成人睾丸单纯性卵黄囊瘤罕见，多数为混合性生殖细胞瘤[6]。该病起病隐匿，通常无特异性的临床表现，多数表现为阴囊无痛性包块，可能伴发鞘膜积液及隐睾[7]。本例患者既往有明确双侧隐睾病史，虽在青春期前行患侧睾丸下降固定术，但成年后仍然出现单纯性睾丸卵黄囊瘤。有文献认为睾丸卵黄囊瘤与隐睾无直接关联[8]，国内关于成人睾丸卵黄囊瘤与隐睾关系的相关病例报道较少，如张龙敏等[9]报告1例、郑仁恕等[10]报告2例、王刚平等[11]报告1例及本例成人卵黄囊瘤患者均存在隐睾病史，因此并不除外隐睾症是成人睾丸卵黄囊瘤发病因素的可能，青春期前进行睾丸下降固定术似乎能减少睾丸肿瘤的发生风险，但两者的关联性仍有待进一步研究[12]。

本例患者初诊时相关影像学检查并未发现肺部、肝脏及腹膜后转移瘤，但术后1个月时即发现全身多发转移，且肿瘤包裹腹主动脉及下腔静脉，说明此类肿瘤恶性程度极高。传统观点认为，AFP是卵黄囊瘤的重要标志物，其在精原细胞瘤中几乎不表达，但在单纯卵黄囊瘤及含有卵黄囊瘤成分的生殖细胞肿瘤中具有重要的诊断意义[13],血清AFP的连续测定对监测疾病发展和治疗反应也有重要意义[14]。本例患者术后1个月时复查AFP持续下降，但影像学检查却提示全身转移瘤较之前明显增多，AFP下降水平与全身疾病进展程度不相符，故转移瘤对AFP水平的影响也有待进一步研究。LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与肿瘤负荷相关，其在80%的进展性睾丸肿瘤中升高[15]。本例患者治疗过程中监测LDH水平随着肿瘤体积的减小而降低，与以往认知相符。Kaplan等[16]报道55例睾丸卵黄囊瘤病例，其HCG均为阴性。本例患者HCG水平在疾病发展过程中一直处于正常水平。卵黄囊瘤对化疗敏感度高，化疗效果大多较好，本例患者虽术后未遵医嘱规范完成足疗程化疗，但在肿瘤复发后进行规范化疗仍有较好的效果，说明及时的挽救性化疗在肿瘤晚期患者中仍有治疗价值。目前针对卵黄囊瘤的化疗方案仍推荐以铂类为主的联合化疗方案，常见的化疗方案有博来霉素、顺铂、长春新碱(BVP)方案和BEP方案。本例患者首次化疗后即出现Ⅳ度骨髓抑制，白细胞计数最低降至0.85×109/L，血小板最低降至29×109/L，给予升白细胞和血小板治疗后血常规可恢复正常。为减轻化疗不良反应，其后化疗方案中将顺铂改为奈达铂，后患者耐受良好，骨髓抑制情况缓解，且监测AFP持续下降，影像学结果好转，治疗效果确切。因此，对于顺铂药物不耐受的卵黄囊瘤患者可考虑将奈达铂替换顺铂完成化疗方案。

综上所述，成人卵黄囊瘤是一种少见的生殖细胞恶性肿瘤，虽然经外科手术及化疗后大多数患者的病情可以得到有效的缓解，但仍应加强随访，如有复发应及时进行挽救性治疗，同时，在治疗过程中肿瘤标志物与病情进展的关系仍待进一步研究。