解凤磊，李梦华，冯迎迎，葛晓燕，闫声明，宋小倩，何川，吴浩

单肺通气（One Lung Ventilation，OLV）是胸科手术气道管理的核心技术，良好的肺隔离效果是手术顺利进行的前提[1]。近年来，随着可视化气道工具可视双腔支气管导管（Visual Double Lumen Bronchial Tube，VDLT）的临床应用发现，VDLT可明显减轻气管、支气管损伤、降低术后咽部疼痛及声音嘶哑发生率[2]，且导管定位时间短、定位准确、易于术中管理[3]。但是相对于双腔支气管导管（Double Lumen Bronchial Tube，DLT），VDLT管径更粗、硬度更大，熊添等[4]通过将VDLT微型摄像头置于导管远端弯曲凹侧，发现可以缩短插管时间，却增加了插管次数及VDLT误入右主支气管的概率。因此，如何有效塑形VDLT既能减少插管次数、降低插管难度，且不影响支气管定位，是亟待解决的难题。本研究拟观察改良VDLT塑形方法在胸科单肺通气手术中的应用效果，为更合理应用VDLT提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经患者知情同意及本院医学伦理委员会批准（亳医伦审2021第24号）。选取2020-08至2021-08于我院胸外科行择期单肺通气手术患者60例，ASA I～Ⅲ级，年龄24～80岁。排除标准：心功能不全、重度通气功能障碍患者；肥胖、张口受限、颈部活动受限等已知或疑似困难气道患者；左侧VDLT插入禁忌症（例如左侧支气管肿块）及急诊患者。

1.2分组与麻醉 采用随机数字表法将患者随机分为传统塑形组（TS组）和改良塑形组（IS组），每组30例。使用石蜡棉球润滑VDLT导管前端，但注意避免擦拭微型摄像头；女性选用Fr 35号、男性选用Fr 37号VDLT。患者推入手术室后开放上肢外周静脉通路并在局麻下行桡动脉穿刺置管，连接多功能监护仪监测心电图（Electro Cardio Gram，ECG）、MAP、指 脉 氧 饱 和 度（Pulse Oxygen Saturation，SPO2）、HR、脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）。在麻醉前肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，麻醉维持：靶控输注丙泊酚血浆浓度2～3 ug/ml、瑞芬太尼血浆浓度2～4 ng/ml，维持BIS值40～60。机械通气参数设置[容量通气模式（Volume controlled ventilation，VCV）模式]：双肺通气潮气量（Tidal Volume，VT）8 ml/kg，呼吸频率（Respiratory Rate，RR）11～13次/分，吸呼比1:2；单肺通气VT 6 ml/kg，RR 14～18次/分，吸呼比1:1.5，呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）5 cm H2O，维持呼气末二氧化碳浓度在35～45 mmHg。

1.3插管方法 全身麻醉后，所有患者均使用可视喉镜显露声门，充分吸引口腔内及声门周围分泌物，并用喉麻管向气管内及声门周围喷洒2%利多卡因3 ml，继续面罩通气2 min后由同一位经验丰富的麻醉医师完成VDLT插管操作。TS组保持VDLT出厂塑形形状，即保持原有的两个弯曲角度，见图1。充分显露声门后将VDLT的前端对准声门，待支气管套囊过声门后拔出管芯，逆时针旋转90°保持VDLT微型摄像头位置12点钟方向，继续缓慢向前推进导管，至VDLT支气管端插入左主支气管并维持蓝色套囊上缘与隆突平齐，即完成插管。IS组插管前先对VDLT重新塑形，增加VDLT远端原有的弯曲角度，拉直近端的弯曲，塑形VDLT呈“J”状，使VDLT微型摄像头位于导管远端弯曲右侧，见图2。插管步骤与TS组相同。理想情况下，隆突清晰可见，在左主干支气管中可以看到支气管蓝色套囊的上边缘；如监护仪上的视线不清晰，可通过听诊和纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscope，FOB）检查确认VDLT的位置。术中密切观察气管内有无分泌物及VDLT远端位置，必要时给予吸痰及调整VDLT深度处理。

图1 TS组VDLT形状

图2 IS组VDLT塑形后形状

1.4观察指标 记录麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后即刻（T2）、插管后1 min（T3）的HR及MAP；记录插管时间（可视喉镜置入口腔至支气管端蓝色套囊上缘与隆突平齐的时间）、插管次数、支气管定位情况（根据支气管定位操作次数及是否借助FOB定位分为3级：1级，VDLT下1次定位成功；2级，VDLT下2次以上定位成功；3级，VDLT下定位失败，需借助FOB才能定位成功）；记录术后咽喉部疼痛、声音嘶哑等并发症情况。

1.5统计分析 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用Fisher精确概率法χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本研究入选60例患者，其中TS组1例患者插管后发现VDLT套囊被牙齿划破，改为单腔气管导管联合支气管封堵器，退出本研究，本研究共纳入患者59例，TS组29例，IS组30例。两组患者男女比例、年龄、体重指数及ASA分级比较，差异无统计学意义，见表1。与TS组比较，IS组插管时间更短、插管次数更少（P＜0.05），两组可视双腔管支气管定位情况差异无统计学意义，见表2；与TS组比较，IS组T3时HR、MAP明显更低（P＜0.05），见表3；与TS组比较，IS组术后咽喉部疼痛发生率及总并发症发生率更低（P＜0.05），两组患者术后声音嘶哑发生率差异无统计学意义，见表4。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者插管情况及支气管定位情况比较

表3 两组患者不同时点血流动力学指标比较（—x±s）

表4 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

OLV技术保持只有一个肺通气的状态，该技术主要应用于促进手术野的暴露或在解剖学上将一个肺与另一肺病理性隔离的过程[5]。在胸外科手术中有几种常用的单肺通气方法，其中DLT被认为是比较有效的单肺通气技术。研究表明[6]，与使用DLT相比，使用VDLT不仅可以显著降低FOB的使用率，而且插管时间更短、手术过程中发生错位的概率明显更小。但是相对于DLT，VDLT管径更粗、硬度更大[7]，如何有效塑形VDLT既能减少插管次数、降低插管难度，且不影响支气管定位，目前尚不明确。

有关VDLT的插管时间相差较大：Jagtar Singh Heir等[8]的研究VDLT组从喉镜检查到插管的中位时间较短为30 s；Massot等[9]观察了77例行VDLT插管的患者，得出从置入喉镜到套囊充气结束中位数为36 s；Levy Faber等[10]对比VDLT与DLT，发现VDLT 组从置入喉镜到显示屏提示准确入位的中位数为51 s；Koopman等[11]发现从置入喉镜到显示屏提示准确入位的中位数为59 s；Schuepbach等[12]的研究中VDLT组从置入喉镜到听诊定位结束的均值为63 s。Jagtar Singh Heir等[8]的研究中使用了改良塑形的方式，插管时间最短。本研究中，改良塑形组插管时间为（38.9±10.0）s，传统塑形组插管时间（67.1±23.8）s，与上述研究结果接近。VDLT的出厂设计是远端和近端各有一个弯曲，而且两个弯曲方向之间呈90°，插管时先将远端的弯曲指向声门，待远端弯曲进声门后向左旋转90°并继续推送VDLT到其远端进入左侧主支气管。VDLT之所以设计有两个弯曲角度并且呈90°关系，是为了更准确的定位左侧主支气管，实现单肺通气。然而，气管插管时VDLT远端的弯曲角度过小时不易进入声门、角度过大容易进入声门但不利于导管整体的继续置入；而且因为存在两个弯曲，在导管近端用力时力量不容易传导至远端，不利于顺利置管。改良塑形方法增加VDLT远端原有的弯曲角度，拉直近端的弯曲，塑形VDLT呈“J”状；这样塑形不仅有利于VDLT远端进入声门，而且近端用力时力量容易传到远端、利于置管；同时当VDLT远端进入声门后，向左旋转90°并继续推送VDLT，在可视下将远端置入左侧主支气管，不影响VDLT的支气管定位。这种改良塑形方法将VDLT插管变成了类似于单腔气管插管，使插管时间更短、插管难度降低、且不影响支气管定位。

不同的双腔支气管导管塑形方式会影响患者的生命体征。本研究中，改良塑形方法因为降低了插管难度、缩短了插管时间、减少了插管次数，因此改良塑形组患者插管期间血流动力学更平稳，这与经俊等[13-14]的研究结果基本一致。有关VDLT患者的多中心前瞻性观察性研究，37例（25%）患者出现咽痛，无其他严重并发症[11]。另一个单中心研究，24例（34%）诉声音嘶哑，22例（29%）诉轻度咽喉痛[15]。一项强直性脊柱炎困难气道患者经FOB引导清醒气管插管的研究表明[16]，使用2%利多卡因表面麻醉可以显著降低术后咽喉和声音嘶哑的发生率。本研究中，所有患者气管插管前均使用喉麻管向气管内及声门周围喷洒2%利多卡因3 ml，因此两组咽喉疼痛的发生率（17.2%，3.3%）均低于以往的研究（25%，29%），而传统塑形组由于插管时间和插管次数均高于改良塑形组，导致咽喉疼痛发生率也显著增高。

VDLT的临床应用可以显著减少使用FOB的情况，但在困难气管插管、视野不清晰、检查支气管远端等情况下仍需使用FOB。一项多中心研究对151例患者使用VDLT插管，19例（13%）需FOB辅助插管[11]。Rapchuk IL等[5]对72例患者使用VDLT插管进行肺隔离，有3例（4%）患者需要FOB辅助支气管定位。Jagtar Singh Heir等[8]研究发现，采用彻底吸引口咽分泌物并给予抑制唾液分泌的药物可减少VDLT摄像头被污染的概率，本研究中采用麻醉前肌肉注射盐酸戊乙奎醚、插管时彻底吸引口腔内的分泌物、缓慢放置VDLT并及时精准吸引VDLT视野内的分泌物等方法，也将FOB的使用率降到较低的水平（3.4%）[2]。

综上所述，保留VDLT远端原始的弯曲并增加角度，拉直近端的弯曲，塑形VDLT呈“J”状，使VDLT微型摄像头位于导管远端弯曲右侧的改良塑形方法，可以缩短VDLT插管时间、降低插管难度、且不影响支气管定位，同时插管后患者的生命体征更平稳、术后并发症发生率更低，值得临床推广。