田 竞，张 贺，武 岳，李雪华，陆 辉

中国倡导构建人类命运共同体，是北极事务的积极参与者、建设者和贡献者，努力为北极发展贡献中国智慧和中国力量[1]。在过去的一个世纪中，北极地区的平均地表气温上升了5℃，常年海冰下降了9%～14%[2]，新的航道不断形成。随着北极地区海上交通、旅游、科考和捕鱼船队的增加，北极地区的救援需求也越来越突出。就海上救援而言，由于远离陆地、资源受限，救援力量缺乏、转运条件不足，远程会诊是响应时间最短的救援方式。尽管过去海上远程会诊的关注度较低，我国也没有专项研究，但我们系统复习了国外相关文献并进行了总结和思考，希望为我国现在和将来在北极开展各类活动时的医学救援保障工作提供相应参考。

1 材料与方法

1.1文献检索 通过知网文献数据库，以“北极”为核心词汇，结合“搜救”“救援”“远程”“远程医疗”“会诊”“海上”等术语通过排列组合形成检索字符串，术语之间通过“and”和“or”关联，为获得更充分的检索结果，检索方式包括主题词检索、关键词检索，检索范围包括篇名、关键词和摘要。人工筛选后，共检出与研究内容相关的文献3篇，其中包括本课题组发表文章1篇。通过PubMed文献数据库，以“arctic”为核心词汇，结合与“search and rescue”“medical rescue”“telehealth”“telemedicine”“consultation”“marit ime medicine”“offshore”等术语通过排列组合形成检索字符串，术语之间通过“and”和“or”关联，检索方式包括主题词检索、关键词检索，防止重要文献遗漏；检索范围包括篇名、关键词和摘要。

1.2纳入与排除标准 文献纳入标准为：（1）原始研究；（2）详细阐述了研究设计、流程方法和取得效果的文献；（3）研究地域为极地、寒区、海上或偏远地区。排除标准：（1）仅有摘要而无法获取全文的文献；（2）重复发表的文献；（3）未发表的灰色文献。

由两位研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价，如遇分歧讨论解决，仍不能达成一致时，咨询第三方后确定。人工筛选后，共检出与研究内容相关的文献22篇，详见图1。

图1 检索流程图

2 结 果

在总体设计方面，为保障海上平台或航行船舶工作人员安全，欧盟基于远程信息技术，开发了用于远程医疗咨询的“美人鱼”项目，系统通过移动卫星技术、VSAT技术和ISDN协议等实现连接，能够提供24 h全世界多语言综合应急服务[3]。但近年来，相关项目没有新文献，是否已被新的技术替代，目前尚未检索到相关报道。Woldaregay等[4]认为应制订突发情况处置指南，包括无法转运伤病员的救治、替代治疗策略、岸基和海基医务人员的专项培训等。

在救治疾病范围方面，Brunetti等[5]开展了远程心脏病救治支持研究，内容包括在线评估疑似急性心血管疾病，心血管疾病的早期发现、筛选和分级评估，转诊标准的量化等。Buvik[6]等针对骨折患者远程指导的研究结果表明，为骨科患者提供视频辅助会诊是安全的。

在软硬件配套方面，Clausen等[7]开发了一个共享医疗数据软件作为虚拟检查室的远程医疗原型，能够在不同情况下进行协作，让医疗专家、医院和离岸人员互联，共同查看、分析和讨论从连接的医疗设备中检索到的医疗信息。该系统提供对患者医疗记录的访问，从而能改善医疗过程、提升决策准确性。Nielsen等[8]通过医疗急救数据集使患者记录自身健康状况，便于医生随时获取患者信息。Boultinghouse等[9]报道了专门为海上石油钻井工人提供医疗服务的电子医疗信息记录系统。该系统可确保所有医疗信息安全、有序存储并在任何距离访问。Battineni等[10]开发了一种电子医疗文件，在每次与飞行中的飞机或航行中的船只进行无线电联系后，数据都会更新。Anogianakis等[11]开发了可提供医疗记录的软件系统，该系统可引导用户完成病史和客观检查。此外，它还提供了一个包含有关船只药品和医疗设备库存数据库。Mair等[12]开展了一项远程医疗试验，分析远程医疗对减少不必要转诊的影响。该系统依靠卫星通信实现视频会议，用于诊断和治疗远程石油钻井工人的伤病。参与人员都对通信和诊断数据以及图像质量非常满意。研究表明，通过视频会议提供远程专家建议可以减少不必要的或不及时的患者转运。

在应用实践方面，远程会诊在挪威28家医院5年的会诊实践中，取得了良好的应用效果[13]。KSandhu等[14]研究了远程会诊对临床的影响。该研究通过Skype、电子邮件和静态图像服务使用视频会议来支持决策过程中的远程诊断和治疗。尽管试验规模很小，但研究结果认为，远程医疗解决方案在简化远程治疗和诊断方面有很大的作用。

3 讨 论

3.1北极活动的法理依据和事实根据 地理北极指北纬66°34′以北（约为北极圈以北）的陆海区域，面积约21 000 000 km2。目前尚没有专项的国际条约规范世界各国在北极的事务和活动，因此须遵循国际条约和一般国际法，主要包括：《联合国宪章》《联合国海洋法公约》和《斯匹次卑尔根群岛条约》。我国是地缘“近北极国家”，且是陆上最接近北极圈的国家之一，也是《斯匹次卑尔根群岛条约》的缔约国，有依法自由进出北极特定区域并开展科学研究、从事生产和开展商业活动的权利。1996年，中国加入国际北极科学委员会；1999年，中国依托“雪龙”号进行了多次北极科考；2004年，中国在新奥尔松地区建成“中国北极黄河站”；2005年，中国承办了北极科学高峰周活动；2013年，中国成为北极理事会正式观察员。

3.2北极海上医学救援的主要困难 随着北极航道的自然开放，在北极地区从事科考、捕鱼和商业活动的船舶日益增多，北极圈内的主权国家，也通过不断增加海上石油开采平台以获得北极丰富的化石资源。人类活动增加后，随之而来的是救援问题日益严重。北极地区海上救援主要存在以下困难：（1）救援距离过远，直升机航程覆盖不全。海上救援与陆地或冰面救援不同，海上航道范围途径范围更大，目前北极地区各国救援力量均无足够的救援点以实现完全覆盖。（2）救援范围过大，救援支撑时间需要更长。无论是船上伤病员等待时间，还是救援力量到达后医疗支持需要维持的时间，都远超过常规救援，必要时甚至需要支撑数天。（3）医疗基础薄弱，伤员基本没有后送条件。由于北极地区医疗基础设施建设和配套措施严重不足，即使伤病员的情况已经得到稳定控制，北极地区也没有具备后续治疗条件的固定医疗机构可以后送伤员。经常出现的情况是船上作业人员发生急病或意外伤害时，会由基本没有经过任何医学专业培训，甚至受教育程度都比较低的同事，凭借简单的生活经验在以后的几天甚至几周内进行照顾或处理伤情[15]。即使通过无线电与岸基医疗点建立联系，也仅遵照简单建议使用船上有限的药品和设备实施救治。

3.3海上远程会诊的优势 限于客观需求与实际情况，自2006年以来，远程医疗已在不同的海上石油设施以及挪威海上船队中使用。经过近年来的实践，北极地区采用海上远程会诊的优势也日益被认同。针对海上船只提供远程会诊具备以下几点优势：（1）响应时间缩短，提高救治时效性。远程医疗会诊是海上作业平台或者船舶在短时间内获得现场专业医疗指导或保障的唯一选择，特别是针对大出血、气道阻塞、呼吸心跳骤停等紧急情况，可以在第一时间给予自救互救指导，从而避免错失救治机会。（2）信息交流充分，提高诊断准确性。远程会诊可以使位于岸基的医生或者救援人员，更为充分的询问和了解伤病员情况，指导伤病员的同事或身边人员协助查体、评估伤情，从而做出更趋于准确的诊断，给予制定更合理的治疗和护理方案。（3）统筹调配力量，提高资源利用率。针对海上伤病员的远程会诊，可以在短时间响应后充分交流伤病员信息，在统筹全局的情况下做出更合理的决策，从而减少不必要的医疗后送，也可以避免船舶被迫更改航道向医疗机构求援，可以在降低救治成本的同时，节约本就极为有限的搜救资源。

3.4实施海上远程会诊的思考

3.4.1关注区别，正视差距 海上远程会诊并非将陆地的设备、技术和经验直接用到海上救援中，在制定预案、展开研究和实践应用时，还应关注两者之间存在的区别和差距。主要包括：（1）伤情和病种的区别。陆地上发生的常见病与多发伤大多会根据伤病员的情况，就近选择合适医院就诊，往往只有急危重症、疑难疾病或者群体伤害事件需要远程会诊支持；而海上远程会诊往往是事无巨细都要求专业人员甚至专家提供意见或者医学指导。因此指导医生宜为全科医师，而非轮值的专科医师。（2）会诊对话人员区别。陆上远程会诊多是培训背景对等的医务人员的交流，而海上远程会诊经常发生在医务人员与非专业医务人员之间，信息的接收和理解存在较大差异。因此需要训练专门的文化、沟通和在线指导技巧。（3）辅助检查结果准确性存在差异。陆地检查多数准确，海上检查存在较大误差[16]。例如，一项大规模研究报告称，虽然相当多的船舶上都有心电图（Electrocardiogram，ECG）设备，但23%的案例中实际记录存在问题，17%的案例中存在结果的传输的问题，这强烈质疑了这种海上补充检查的可靠性[17]。（4）配套硬件设备的差距。由于通讯信号网络覆盖不全、独特的电磁环境使得卫星系统可用性和精准性下降等因素，海上数据传输容易发生各种意想不到的问题和困难。

3.4.2立足实际，强化准备 尽管远程会诊是医学救援第一时间的最佳选择，但远程会诊并不能解决所有医疗问题。影响远程会诊效果的主要因素包括：海上作业平台或船舶上没有医生、护士，或者经过培训的兼职人员；医疗设备和药品有限；语言沟通不畅；伤情或病情发展资料记录或留存不全；无法实施所需要的补充检查。单个因素或者多个因素的叠加，都可能使准确的医疗救治建议无法有效实施。

因此，执行海上作业任务前，指挥或者管理团队需要注意的主要问题包括：一是要注重赴北极地区海上平台、科研场所或船舶的作业人员的技能学习，使之充分掌握基本的自救互救技能和极寒地区的专项技能；二是预先制定各种常见疾病和损伤的诊查、急救流程，便于平时的自学和紧急情况下的查阅；三是执行任务前进行系统身体检查和执行任务间歇期的定期体检，体检可以有效发现早期或正在发生变化的潜在疾病隐患；四是针对北极地区气候条件、地理环境和常见疾病，制定符合任务需求的专项培训计划并在直前训练期间有效实施。

4 本研究局限性

由于我国目前的北极研究基本局限于极地资源、环境和气候、海洋的相关科考，在救援、医疗保障方面缺乏实际的操作案例和可供总结的经验，因此，本研究虽立足借鉴国外研究，主动思考、提出问题，但仍局限于理论探讨，距离指导实践仍有一定局限。特别是对探索和发展符合我国综合国情的北极战略、适用于北极的技术的发展现状和趋势、医疗救援和保障体系的构建等方面，仍需进一步复习和追踪。

5 结 论

北极地区地理条件的特殊，近年来随着全球气候变暖，北极冰雪融化加速。在经济全球化、区域一体化不断深入发展的背景下，北极在战略、经济、科研、环保、航道、资源等方面的价值不断提升，受到国际社会的普遍关注。由于海洋环境的客观限制，使得传统的医学救援途径在海上救援中严重受限，海上医学救援更依赖于远程会诊。因此了解远程医学会诊的相关情况、预置研究基础，可为我国参与北极事务时的医疗保障提供参考。