周 奇，赵 华，欧阳骏

(苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏 苏州 215006)

肝内胆管结石是肝胆外科常见病之一，又称肝胆管结石，是我国常见的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支睾吸虫)、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。主要是发生于左肝管及右肝管汇合部以上各个分支胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存[1]。该病复发率较高，甚至会诱发癌症，手术后结石残留较常见，临床对肝内胆管结石的诊断难度越来越小。临床上，采用CT、腹部B超及磁共振胰胆管造影均可取得较好的诊断效果[2]。仅仅依靠MRI胰胆管造影往往会在诊断中出现误差，该误诊病例为肝胆外科轮转期间整理所得。现报告如下。

1 病历摘要

患者女，68岁，因右上腹不适1周入院，患者于半年前因肝内胆管结石行手术治疗，1周前开始出现右下腹疼痛，后转移至右上腹，疼痛加重，伴恶心呕吐，平卧位或呕吐后疼痛缓解，考虑肝内胆管结石复发。门诊查腹部MRI示：肝内胆管多发结石伴梗阻性胆管扩张(图1)。入院时查体可见：T 37.5℃，Bp 142/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，P 86次/min，BNP 20 900 pg/ml；WBC 17.34×109/L。既往有肝内胆管结石、胆囊结石。肝部分切除+胆肠吻合术后半年。入院后查腹部平扫+增强CT示:肝内胆管积气(图2)。术前诊断：肝内胆管结石复发？本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

图1 肝内胆管多发结石

图2 胆管内积气

胆道镜探查术：术中见紧贴腹膜分离粘连，分离肝膈面与膈肌粘连，沿右向左分离肝脏面，下降肝门板，可见胆肠吻合口，吻合口稍水肿增厚，局部挛缩，直径约1 cm，沿肠壁切除吻合口，见金黄色胆汁流出，内可见泥沙样结石，未见明显结石，予以冲洗。

2 讨论

临床上，为了提高肝内胆管结石的诊断效果，为治疗提供有效的参考依据，常采取腹部B超、腹部CT与 MRI胆管成像结合的检查方式。但是临床上对胆内胆管结石的诊断中，MRI 胆管成像应用较多，在临床上具有较高的诊断价值。有研究报道与腹部CT相比，MRI 胆管成像在肝内胆管结石诊断中的应用价值更高，具有较高的敏感性，诊断准确率达93.75%，而CT组的肝内胆管结石诊断准确率只有81.25%[3]。但这些证据不足以断言MRI在诊断肝内胆管结石中的准确率比CT更高，仅仅依靠MRI很容易出现误诊。

本病例入院后完善了MRI和腹部增强CT，MRI明确诊断为肝内胆管多发结石伴胆道梗阻，而CT结果为积气，两者结果千差万别。最后行胆道镜探查验证了仅为流沙样物质，未见明显结石，故此不得不对肝内胆管结石的影像学选择重新考量。目前临床上，大多医生及各类报道均认为MRI在诊断肝内胆管结石的敏感性比CT更高，但MRI诊断肝内胆管结石与CT相比仍有一定的不足及误差，临床上应该综合B超、CT、MRI多项检查，综合诊断肝内胆管结石准确率更高，更不容易出现误诊，在仅有磁共振的情况下不能妄下诊断，很容易误诊。