沈正清,谢景凌,王旭东,王俊鸿,肖志满,刘斌伟

(福建省晋江市医院骨科，福建 晋江 362200)

股骨颈骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的3.6%，与髋部骨折的50%[1-2]。PauwelsⅢ型是高能量，垂直剪切应力作用下的一种特殊类型的股骨颈骨折，骨折极不稳定，术后易出现内固定失效、股骨头坏死、髋内翻、短颈、髋关节功能障碍等并发症[3-5]。据报道股骨颈术后不愈合率高达40%,股骨头坏死率高达43%[6-8]。3枚空心螺钉加压内固定和动力髋螺钉(DHS)内固定是当前治疗股骨颈骨折主要的手术固定方法。本文采用3枚空心螺钉及DHS治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折58例，探讨这两种手术方法在PauwelsⅢ型股骨颈骨折治疗中的疗效，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入标准：①1周内股骨颈骨折；②闭合性 PauwelsⅢ型；③单侧股骨颈骨折；④成人，年龄60岁以下，患者均对治疗知情同意。排除标准：①合并骨盆髋臼骨折；②皮肤外伤或者感染；③合并糖尿病等影响骨折愈合的基础疾病。纳入住院手术的 PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者共58例，男 39 例，女19例；年龄 24～60岁，平均44.8岁；左侧21例，右侧37例，均为闭合性损伤。随机分成两组：空心螺钉组与DHS组各29例，手术时间为外伤后 1～5 d，平均3 d。两组患者的年龄、性别、侧别、受伤至手术时间等影响因素的均衡性检验显示，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例均获2年以上随访，平均30.6个月。本研究为前瞻性研究，获晋江市医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意(备案号：jjsyyyxll-202006)。

1.2治疗方法:空心螺钉组采用腰-硬联合麻醉或全身麻醉，取仰卧位，安装牵引床，患肢外展位适当牵引，后行内收内旋，C 型臂透视正侧位，证实骨折复位良好。常规术区消毒、铺巾。作股骨大转子下纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、股外侧肌，显露大转子斜坡，向股骨头方向倒品字打入3枚克氏针，C型臂透视正侧位，证实克氏针位置满意后，改为7.3 mm空心螺钉固定，空心螺钉置入约股骨头皮质下5 mm，拔除临时固定克氏针。 C型臂透视证骨折复位满意，内固定位置良好。见图1～3。冲洗术腔，逐层缝合切口。

图1 空心螺钉组术前X线片

图2 空心螺钉组术后X线片

图3 空心螺钉组术后6个月X线片

DHS组采取同样的麻醉及体位，安装牵引床，患肢外展位适当牵引，后行内收内旋，C型臂透视正侧位，证实骨折复位良好。常规术区消毒、铺巾。作股骨大转子下纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、股外侧肌，显露大转子斜坡、股骨近端。在C型臂透视确认下，将1枚导针置入股骨颈，正位片位于股骨颈中下1/3处，侧位片位于股骨颈中央。丝攻后将DHS螺钉旋入，深度达股骨头软骨下0.5 cm。然后套入接骨板，检查符贴后合适螺钉固定。最后在股骨颈中上1/3处拧入1枚空心螺钉抗旋固定。C型臂透视证实骨折复位满意，内固定物位置良好。见图4～6。用生理盐水冲洗术腔，逐层缝合切口。所有患者术后3个月内行渐进性免负重髋关节功能锻炼，3个月后开始部分负重锻炼，6个月过渡到正常活动。术后6周、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月随访，摄髋关节X线片了解内固定位置、骨折愈合、股骨头形态等情况。检查髋关节功能。

图4 DHS组术前X线片

图5 DHS组术后X线片

图6 DHS组术后6个月X线片

1.3观察指标:观察比较两组患者平均手术时间、术中出血量、术中透视次数、退钉率、股骨头坏死率，术后Harris评分评定髋关节功能情况，术后6个月、12个月各评估1次。

2 结果

2.1两组患者手术指标评估比较:两组患者平均手术时间、术中出血量、C型臂透视次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、C型臂透视次数比较

2.2两组内固定有效率比较：与空心螺钉组的退钉率(31.03%)相比，DHS组退钉率(6.90%)更低，两者差异有统计学意义(χ2=5.50，P<0.05)。

2.3两组术后2年股骨头坏死率比较：空心螺钉组股骨头坏死率 34%，较DHS组(24%)高，但差异无统计学意义(χ2=0.75,P>0.05)。

2.4两组髋关节功能评分比较：与空心螺钉组比较，DHS组在术后6个月、12个月的Harris髋关节功能评分明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表 2。

表2 两组手术后Harris髋关节功能评分比较分,n=29)

3 讨论

Pauwels分型由德国医师Friedric Pauwels在1935首次提出，其根据骨折远段骨折线与水平线的夹角(Pauwels角)进行分型，Ⅰ型<30°，Ⅱ型30°～50°，Ⅲ型>50°[9]。Pauwels角越大，骨折线越陡峭，骨折端剪切应力越大，骨折越不稳定。PauwelsⅢ型骨折常由高能量损伤引起，常见于青壮年，属于极不稳定骨折，治疗较困难。Pauwels分型对骨折愈合的生物力学评价至关重要[10]，目前仍广泛应用于临床。

空心螺钉内固定作为股骨颈骨折手术治疗的重要方法被广泛应用于临床。该治疗方式创伤小，出血少，手术时间短，能对骨折端进行加压，使骨折断端紧密接触，有利于骨折愈合。影响其效果的主要因素有患者骨质状况，骨折类型，复位质量，螺钉的数量、空间分布、角度等。任栋等[11]通过三维软件建立PauwelsⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型股骨颈骨折模型，用3钉正三角形、3钉倒三角形、4钉矩形、4钉菱形四种内固定方式进行有限元分析，结果4枚菱形排列的空心螺钉固定股骨颈骨折具有最优的应力分散作用，能使骨折端更加稳定且提供有效的滑动加压作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力学优势。易波德等[12]对85例GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ股骨颈骨折分两组行2枚空心螺钉及3枚空心螺钉内固定对比研究,结果两者比较差异无统计学意义，认为股骨颈骨折GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型闭合复位2枚空心螺钉内固定治疗即可获得满意的临床疗效。申洪全等[13]的研究认为当选择2枚空心钉固定时螺钉方向宜采用水平位。阮哲等[14]的研究表明倒三角较正三角在缩短手术时间、减少失血量方面优势明显，而在股骨头缺血性坏死、骨折不愈合、末次随访患侧髋关节Harris评分方面两者无明显差异。本研究也证实空心螺钉在PauwelsⅢ型股骨颈骨折的治疗中手术时间短、出血少、创伤小，可供临床选用。

DHS的主要特点是固定主钉可在套筒内滑动，对骨折端提供持续的加压，使骨折断端紧密接触，促进骨折愈合。其上加1枚螺钉起到防旋作用，同时克服DHS力臂过长、应用集中等缺点。Cha等[15]研究指出DHS适合用于治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折。Freitas等[16]的生物力学研究也证明，DHS加防旋钉特别适用治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折。Zhang等[17]研究认为，虽然DHS固定手术创伤更大，但术后内固定失效率低，术后总体并发症较少，推荐使用于合并骨质疏松的病例。本研究提示DHS的固定可能更加可靠，稳定性更好；这有利于关节功能恢复。辐射暴露也是影响骨折愈合的因素之一，DHS组的术中透视次数少，可减少术中辐射暴露。两组的股骨头坏死率对比差异无统计学意义，股骨颈骨折术后并发股骨头坏死是多因素作用的结果，有待进一步研究。

综上所述，在PauwelsⅢ型股骨颈骨折的闭合复位内固定治疗中，空心螺钉组有手术时间短、术中出血少、创伤小等优点；DHS组则术中透视次数少，退钉率低，髋关节Harris评分高，关节功能恢复更优。但本研究的样本量较少，需要更大量的病例研究。股骨颈骨折术后股骨头有可能在5年内坏死，本组病例随访时间短，远期疗效还有待后续进一步观察。