李天予，王雅岩

(延边大学附属医院呼吸与危重症医学科，吉林 延吉 133000)

骨结核是常见的肺外结核，可出现多个关节，多为负重关节，脊柱结核较为常见，其他好发关节为髂、膝、腕、踝等关节，结核也可发生于骶髂关节，但临床上较为少见。本文介绍1例由骶髂关节结核引发的急性血行播散性肺结核，分析其诊断经过、临床特点、影像学表现、治疗方法，来提高临床医生对此病的认知，避免误诊误治。

1 病历摘要

患者，男，78岁，间断性低热4个月，突发高热，体温最高39.8℃，伴胸闷、全身乏力、声音嘶哑、肌肉酸痛，尤以左侧骶髂关节部呈间断性疼痛，食欲不振。无明显寒战、无头晕、头疼，无咳嗽，咯痰，无咯血及痰中带血，无盗汗。自行服用布洛芬等药物，仍间断发热。于门诊查血常规示中性粒细胞百分比73.70%，淋巴细胞百分比16.30%，血细胞沉降率75.0 mm/h，超敏C-反应蛋白>5 mg/L，C-反应蛋白82.0 mg/L，血清淀粉样蛋白A>300 mg/L，白细胞介素-6水平109.1 pg/ml。肾功能、感染九项、肿瘤标志物、出凝血时间正常。胸部CT+全腹部CT示双肺弥漫性结节影。左侧骶髂关节间隙模糊，伴有关节面下骨质破坏。PET/CT (全身):①双肺弥漫性粟粒结节，双肺下叶胸膜下小结节，伴代谢增高；②左侧骶髂关节周围骨质破坏，代谢明显增高。患者为求进一步诊治于2020年6月27日收入院。既往高血压病史8年，慢性阻塞性肺疾病病史6年，脑梗死病史6年。查体:体温39.5℃，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。入院行T细胞免疫分析示CD4+420个/μl、CD8+308个/μl、CD3+780个/μl。考虑肺炎(待查肺结核)，遂给予异烟肼抗结核。医治5天后复查胸部CT较前未见明显变化；复查血常规示中性粒细胞百分比83.60%，淋巴细胞百分比9.20%；结核抗体(-);降钙素原0.47ng/ml。抗核抗体谱(18项)、抗组织细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体谱未见异常。此后详细追问患者病史，左骶髂关节疼痛已有6个月余，考虑感染或肿瘤的可能，行骶髂关节MRI示左侧骶髂关节炎性病变，伴积液，双侧髂肌、闭孔内肌下积液。在此期间停用异烟肼，给予莫西沙星加利奈唑胺抗感染治疗。2020年7月7日痰标本的分枝杆菌菌种鉴定核酸检测检出结核分枝杆菌复合群。遂继续给予异烟肼治疗。在给予莫西沙星治疗11 d联合异烟肼抗结核4 d后，复查T细胞免疫分析CD4+368个/μl、CD8+308个/μl、CD3+724个/μl。由于患者免疫力低，此后停用莫西沙星及异烟肼，改为口服异烟肼+利福平+乙胺丁醇。2020年7月15日复查血常规示中性粒细胞百分比58.20%，淋巴细胞百分比24.80%，降钙素原0.14 ng/ml。T细胞免疫分析CD4+448个/μl、CD8+384个/μl、CD3+900个/μl。胸部CT示双肺粟粒性结节减少，密度变淡，双下叶斑片状影明显吸收。通过结合病史以及胸部CT、PET/CT (全身)、痰标本的分枝杆菌菌种鉴定核酸检测、左骶髂关节MRI检查，同时抗结核治疗有效情况下，确诊左侧骶髂关节结核继发急性血行播散性肺结核，给予抗结核治疗，症状明显好转出院。胸部CT+全腹部CT见图1，左侧骶髂关节MRI见图2，胸部CT见图3。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

图1 胸部CT+全腹部CT 图2 左侧骶髂关节MRI 图3 胸部CT

2 讨论

骨与关节结核占结核病的1%～3%，其中累及骶髂关节的发病率为5%～8%，单纯的骶髂关节结核更为罕见[1]。骶髂关节结核早期的临床表现常为下腰痛或臀部疼痛，无特异性，与腰椎间盘突出症、骶髂关节炎等骨关节疾病难以鉴别，临床上容易误诊误治。骶髂关节结核X线多表现为关节间隙变宽、关节边缘硬化和关节周围骨质减少[1]。由于骶髂关节解剖结构复杂及盆腔内容物遮挡与干扰，导致X线片影像多重叠，阅片难度加大，多加拍斜位X线[2]。因此MRI和CT尤为重要。CT可清楚地显示关节面与骨质破坏的位置、程度及范围，是否有死骨及冷脓肿形成[3]。MRI可显示骨质破坏的同时，对骨髓水肿及脓肿形成以及病变周围的软组织受损有较好的分辨率，有助于诊断早期的骶髂关节感染性病变[4]。陈晶等人提出一旦怀疑骶髂关节结核，均应行X线监视下的病灶穿刺活检并送病理检查，待病理明确后，及时行手术治疗[5]。本例患者初期有发热伴肌肉酸痛，尤以左下腰臀部为主，早期胸部CT 未见异常，腰部疼痛早期，仅拍摄腰椎平片，误诊为腰肌劳损，漏诊左侧骶髂关节病变，后期因患者有脑梗死病史，院外自行注射脑血管扩张药物，导致微血管通透性增加，加之，患者高龄，合并多种内科基础疾病(高血压、慢性阻塞性肺疾病)，免疫力低下(骶髂关节结核病灶)结核菌通过血性播散至肺部引发患者高热及胸部CT特征性表现。粟粒性结核分为肺结核和肺外结核。胸片上的粟粒斑是支持粟粒性肺结核诊断的典型标志，除了粟粒结核，其他导致粟粒阴影的原因包括组织胞浆菌病、芽孢菌病、球孢子菌病、诺卡菌病、结节病、肺癌伴淋巴管炎癌病、转移性癌、化脓性感染从远处扩散、肺含铁血黄素沉着病和过敏性肺炎[6]。粟粒性肺结核是一种结核杆菌通过淋巴血行播散至肺部所引起急性重型肺结核，死亡率极高，有关文献报道粟粒性结核在结核中的发病率为0.15%～10%。其中死亡率在13%～25%，而需要机械通气治疗的患者高达65%。即使在发达国家，粟粒性结核的及时诊断仍然具有挑战，而延误诊断导致治疗的滞后性，对患者的预后产生巨大影响[7]。现如今，由于人类免疫缺陷病毒感染率的增加以及免疫抑制剂的广泛应用，粟粒性肺结核的发病率与日俱增,以亚急性或慢性为主，很少能急性出现。非特异性的临床症状(发热、全身无力、体重减轻、乏力、咳嗽)，血常规检查多无特异性，可出现全血细胞减少、贫血、白细胞减少、以淋巴细胞增多为主的白细胞增多、血小板减少或血小板增多。粟粒性结核中最常见的血液学异常是慢性贫血。急性期反应物以红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)的形式升高多见。类白血病反应可能误认为白血病[6]，Han Y指出血液中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)是结核患者死亡率和急性呼吸窘迫综合征发生的最强有力的预测因子。NLR提示中性粒细胞相对升高和淋巴细胞减少，是一种容易获得且成本较低的炎性反应标志物。在预测粟粒性结核病1年死亡率时，NLR比其他炎性指标如WBC、CRP和ESR更有意义。NLR升高与不良预后风险增加相关，如结核患者住院和1年死亡率以及发展为ARDS的风险增加。如果粟粒性结核患者NLR大于5，则需要及时调查和积极治疗[8]。胸部影像学并非都能显示典型的粟粒改变，使得及时诊断粟粒性肺结核是临床上一大难题。隐匿性粟粒性结核的非典型临床表现和部分患者伴发急性呼吸窘迫综合征往往造成诊断延误。典型的胸片表现可能要到疾病晚期才明显显现，高分辨率计算机断层扫描(HRCT)显示随机分布的粟粒结节，相对敏感。超声、CT和磁共振成像(MRI)有助于识别粟粒性结核病灶在肺外器官受累程度[9]。正电子发射断层扫描(CT)已成为一种评估疑似结核的检查方式[6]。由于疾病的治愈过程，往往先从受累器官代谢变为正常再一步达到受累器官的形态正常。因此PET/CT的应用很可能在评估抗结核治疗反应方面发挥重要作用[10]。从痰液、体液或活检标本中分离结核分枝杆菌，应用分子方法如PCR，组织活检标本的组织病理学检查对确诊尤为重要[11]。粟粒性肺结核的诊断，目前还没有统一的指南。建议以下诊断标准:①与结核诊断相一致的临床表现，如发热伴夜间体温升高、体重减轻、厌食、心动过速和抗结核治疗后夜间盗汗超过6周;②胸部X线片上的典型粟粒型;③胸片或HRCT均可显示双侧弥漫网状结节样病变，背景为粟粒影;④结核病的微生物学、细胞病理学、组织病理学或分子证据[6]。中国老龄化严重，加之有基础疾病，免疫力低下，出现发热以及抗生素治疗不佳时，需及时意识到是否为结核菌感染。T细胞免疫分析在肺结核患者的诊断及病情发展和预后具有重要意义。高瑜等[12]人的研究表明耐多药肺结核患者的CD4是反应机体免疫力较为敏感的指标，促进T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖分化、放大细胞免疫反应，从而抑制结核杆菌的生长，在肺结核免疫机制中占据重要地位其表达量降低提示肺结核病情恶化的可能。本例患者的治疗过程中通过定期检测CD4+来指导临床用药与判断病情进展。随着社会生活水平的提高，成年人发生急性粟粒性肺结核的概率逐渐下降，但对于老年人，具有基础疾病者，发热且抗生素治疗不佳者，仍要提高警惕，避免漏诊。急性粟粒性肺结核起病急，病情凶险，临床症状早期不典型，应加强全身PET/CT的筛查排除骨与关节结核以及脑脊液和脊髓的检查，排除脑结核与脊髓结核的可能。一经确诊，尽早抗结核治疗。有文献[13]指出根据世界卫生组织的规定，6个月的标准治疗方案包括2个月的强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗，4个月的延续期异烟肼和利福平治疗，一般建议骨骼结核的最低治疗时间为9个月。辅助皮质类固醇治疗的作用尚不清楚[10]。