史志丹，史传兵

（南京市浦口区中心医院病理科，江苏 南京 210008）

作为外周T细胞淋巴瘤的一种，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）的淋巴结内通常存在较为明显的增生滤泡树突细胞和分支状高内皮小静脉，且存在细胞浸润的情况[1-2]。相关的研究表明，标记CD4+的滤泡辅助性T淋巴细胞（T follicular helper cell，TFH）是AITL肿瘤细胞的生成部位[3]。AITL已被WHO归类为一种特殊类型的外周T细胞淋巴瘤。在进行病理诊断的过程中，由于AITL的临床病理资料积累不足，因此易将AITL与其他疾病（如外周T细胞淋巴瘤、淋巴组织反应性增生）相混淆[4]。研究指出，AITL与外周T细胞淋巴瘤、淋巴组织反应性增生无论是在免疫表型上还是在形态上均有一定的相似性，因此鉴别起来较为困难[5]。为此，本文将我院收治的11例病情得到确诊的AITL患者作为研究对象，通过对其临床病理资料进行回顾性分析，总结AITL的临床病理特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月至2021年7月我院收治的11例AITL患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合《造血与淋巴组织肿瘤分类标准》（2008版）[6]中关于AITL的诊断标准，且经病理学检查、免疫组化检查等得到确诊；病情处于中晚期；有发热、全身淋巴结肿大等表现；病历资料完整且自愿参与本研究。在这些患者中，男性、女性分别有6例、5例；其年龄为31～79岁，平均年龄为56岁；其中，有8例患者存在血清乳酸脱氢酶水平升高的现象，有6例患者存在肝肿大的现象，有6例患者发生皮疹，有4例患者发生溶血性贫血。

1.2 方法

1.2.1 试验步骤 用中性甲醛（浓度为4%）对收集的淋巴结标本进行固定，完成常规的脱水、石蜡包埋等处理后，将标本切成4 μm厚的切片。对标本进行免疫组化检查时，除了对趋化因子配体13（CXC chemokine ligand-13，CXCL13）进行免疫标记时采用EnVision 3步法外，其余各项免疫指标均采用EnVision 2步法进行免疫标记。本研究中进行免疫组化检查所用的试剂均购自于无锡傲锐东源生物科技有限公司，进行免疫组化检查的具体操作方法参考试剂的说明书。

1.2.2 EBER原位杂交检测 采用EBER原位杂交试剂盒对完成切片处理的标本进行检测。检测时若所有细胞核均呈阳性，则说明待测组织标本的RNA保存良好，适合进行EBER原位杂交检测。选择确定为阳性的组织作为阳性对照组，将PBS缓冲液作为阴性对照组。

1.2.3 CXCL13阳性的判断标准 当前的研究显示，胞质是CXCL13阳性的主要表达位置，通常核旁高尔基区还会表现出点状强阳性表达的情况。通过总结以往文献的研究结果，本研究总结出2条判断CXCL13阳性的标准：1）阳性信号在胞质中主要呈散点状分布。2）阳性细胞普遍存在异型性，且核染色深浅不一，体积通常较大。目前我们尚未能对 CXCL13的阳性结果进行量化，这主要是因为肿瘤细胞在不同患者体内的含量存在差异。少量CXCL13阳性的AITL细胞呈分散状或处于生发中心周围，多数AITL细胞均包绕于血管周围。

1.3 观察指标

观察对11例AITL患者送检的淋巴结标本进行肉眼检查、镜检及免疫组化检查的结果。

2 结果

2.1 对11例患者送检的淋巴结标本进行肉眼检查的结果

对本研究中11例患者送检的淋巴结标本进行肉眼检查的结果显示，这些淋巴结均存在不同程度的增大，其长径为1～4.7 cm，均可见包膜存在，切面无坏死，呈灰白色，质地较正常淋巴结硬，部分淋巴结存在粘连、融合的现象。

2.2 对11例患者送检的淋巴结标本进行镜检的结果

对本研究中11例患者送检的淋巴结标本进行镜检的结果显示，其淋巴结的结构均出现不同程度的破坏，其中有8例患者的淋巴结结构完全消失，其余3例患者的淋巴结仅残存萎缩的生发中心；3例患者的淋巴结标本中可见肿瘤细胞侵犯并穿透淋巴结包膜，进入周围的纤维结缔脂肪组织（见图1A）；11例患者的淋巴结标本中均可见典型的肿瘤细胞弥漫浸润（为较小的淋巴样细胞弥漫浸润），并存在明显的核膜和颜色较淡的胞质，细胞核上有小核仁，且核仁的形状呈不规则状（见图1B）；11例患者的淋巴结标本中均可见免疫母细胞样大细胞呈分散状分布，核仁数≤2个，肿胀的内皮细胞呈分枝状（见图1C）；背景可见反应性小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞增生，且滤泡树突状细胞增生明显，分布为网状。

图1 镜检结果（图1A 肿瘤细胞突破包膜，浸润周围组织；图1B 出现弥漫片状浸润的肿瘤细胞，胞浆透明，核形状不规则；图1C 出现分支状小血管，内皮细胞肿胀）

2.3 对11例患者送检的淋巴结标本进行免疫组化检查的结果

对本研究中11例患者送检的淋巴结标本进行免疫组化检查的结果是：标本中可见CD3呈弥漫性表达，CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表达，CD8和CD4呈混合性表达（见图2）；经对比发现，淋巴结标本中CD8呈阳性的细胞数较CD4呈阳性的细胞数少，CD79a和CD20均为灶状性散在阳性，免疫母样大细胞清晰可见；CD34呈不同程度的表达，提示内皮静脉存在增生；Ki-67阳性指数较高，可达55%～75%；CD21、CD23呈不同程度的表达，提示滤泡树突状细胞网存在增生，且增生部位主要在高内皮小静脉旁；S-100（-）、CD30（-）、EMA（-）、CD15（-）。

图2 免疫组化检查结果（图2A 免疫组化CXCL13标记肿瘤细胞；图2B免疫组化CD10标记肿瘤细胞；图2C 免疫组化BCL-6标记肿瘤细胞）

3 讨论

AITL是一种特殊类型的外周T细胞淋巴瘤。据统计，在所有外周T细胞淋巴瘤患者中，AITL患者的占比高达20%；在所有非霍奇金淋巴瘤患者中，AITL患者的占比约为2%[7]。AITL好发于中老年群体，且男性的发病率高于女性。AITL患者多存在肝脏和淋巴结肿大的表现。随着AITL患者病情的进展，肿瘤会逐渐侵袭骨髓，导致其出现血小板和淋巴细胞数量减少、白细胞和中性粒细胞数量增多等表现[8]。AITL是一种侵袭性疾病，故此病患者的身体状况通常较差，部分患者可发生感染。因此，为此病患者制定化疗方案时要充分考虑其身体状况，选择毒副作用小的化疗药物对其进行治疗[9]。多数AITL患者的预后均不理想，其中位生存期通常只有1年左右。部分AITL患者虽然前期对糖皮质激素较为敏感，但后期易出现耐药性，从而导致其病情复发[10]。现阶段尚无治疗AITL的有效方案，临床上较为认可的治疗方案是化疗联合强的松方案[11]。目前关于AITL的病理诊断仍有一定难度，这主要因为该病在发病的初期可见增生的滤泡且具有完整的淋巴结结构[4]。临床上易将AITL与淋巴结非典型性增生相混淆。随着AITL的进展，淋巴结的结构会逐渐遭到破坏，此时可见被膜下淋巴窦、淋巴结生发中心增生，且增生的淋巴结生发中心无明显的边界。随着滤泡间着色体巨噬细胞数量的不断增加，增生的淋巴结生发中心与AITL“燃尽”的生发中心相比存在较大的差异。随着AITL逐渐发展至终末阶段，肿瘤细胞的数量会显著增加且呈弥漫状分布，淋巴结的结构也会遭到更为彻底的破坏。本研究中我们收集的AITL患者病情均进展至中晚期，其淋巴结的结构均处于消失和正在消失的阶段，部分患者的淋巴结内可见淋巴滤泡残留。另外，本研究中有部分患者的淋巴结内可见弥漫性淋巴细胞增生，增生的淋巴细胞侵犯并穿透淋巴结包膜后，会进入周围的纤维结缔脂肪组织内。本研究中对11例患者的淋巴结标本进行镜检发现，肿瘤细胞存在明显的核膜和颜色较淡的胞质，细胞核上有小核仁，核仁的形状呈不规则状；免疫母细胞样大细胞呈分散状分布，可见核仁数≤2个，肿胀的内皮细胞呈分枝状；背景可见反应性小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞增生，且滤泡树突状细胞增生明显，分布为网状。进行免疫组化检查通常能明确诊断AITL。但考虑到AITL的组织结构复杂，因此在进行免疫组化检查时应注意将此病与其他类似疾病相区分。首先应注意区分AITL与非特殊性外周T细胞性淋巴瘤（peripheral T cell lymphomas-unspecified，PTCL-U）之间的差异。当少数PTCL-U出现血管增生、间质炎症且可见大片胞浆透亮的细胞时，难以将其与AITL进行有效的区分。此时我们应把握AITL患者特有的临床表现（如体温升高、全身淋巴结肿大、皮疹等），并通过AITL的免疫组化特点（如滤泡树突状细胞网增生，且增生部位主要在高内皮小静脉旁；CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表达）将其与PTCL-U相鉴别。另外我们还要注意区分AITL与朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langenhans cell histiocytosis，LCH）之间的差别。AITL与LCH存在相似的炎症性背景（如增生病变中包含泡沫状巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等），且二者在形态上较为相像。但AITL与LCH的免疫组化检查结果存在部分差异，其中LCH的免疫组化检查结果提示存在T细胞、B细胞混合性生长，而AITL的免疫组化检查结果则提示T细胞、B细胞的生长方式为优势性生长，且细胞结构破坏，据此可对二者进行有效的鉴别。在临床上，我们还应对霍奇金淋巴瘤与AITL进行有效的区分。霍奇金淋巴瘤与AITL均存在RS样免疫母细胞样大细胞分布的情况，且二者有时均存在炎症性背景，故鉴别起来较为困难。但二者的免疫组化检查结果存在部分差异，主要表现为RS样免疫母细胞在AITL中表达有CD79a及CD20，却检测不到CD15及CD30的表达，而在霍奇金淋巴瘤中可检测到CD15及CD30的表达。在区分AITL和富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤方面，我们的诊断依据是，进行免疫组化检查时T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤不表达CD10、Bcl-6及CXCL13，而AITL可表达这3个免疫学指标。

综上所述，AITL的临床病理特征主要是淋巴结存在不同程度的增大、淋巴结包膜存在，镜检可见大部分淋巴结的结构完全消失及典型的肿瘤细胞弥漫浸润，进行免疫组化检查可见CD3呈弥漫性表达、CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表达。AITL的临床病理诊断仍有一定难度，难以与PTCL-U、LCH、霍奇金淋巴瘤等疾病进行鉴别诊断，因此临床医生应全面掌握AITL的临床病理特点，以提高诊断的准确性。另外，采用更为敏感的分子生物学指标诊断AITL将成为未来临床上研究的重点。